Единственно правильным действием при обнаружении на мониторе фж жт будет

Обновлено: 05.07.2024

Выбрать лимитирующее судно и маневр расхождения с потоком судов по секторам опасных курсов.

Лимитирующее судно В, маневр отворот вправо

Выбрать лимитирующее судно и маневр расхождения с потоком судов по секторам опасных курсов.

Лимитирующее судно В, маневр уменьшение скорости =5 узлов.

Выбрать лимитирующее судно и маневр расхождения с потоком судов по секторам опасных курсов.

Лимитирующее судно В, маневр отворот вправо, .

Выбрать лимитирующее судно и маневр расхождения с потоком судов по секторам опасных курсов.

Лимитирующее судно В, маневр полная остановка судна.

Выбрать лимитирующее судно и маневр расхождения с потоком судов по секторам опасных курсов.

Лимитирующее судно С, маневр отворот вправо,

Выбрать маневрирующее судно и уверенный и эффектный маневр расхождения с потоком судов по секторам курсов.

Лимитирующее судно В, маневр отворот вправо

Как будет перемещаться ОЛОД и изменяться величина Vo при отвороте собственного судна влево?

ОЛОД разворачивается против часовой стрелке, Vo – уменьшается.

Как будет перемещаться ОЛОД и изменяться величина Vo при отвороте встречного судна вправо?

ОЛОД разворачивается по часовой стрелке, Vo – уменьшается.

Как будет перемещаться ОЛОД и изменяться величина Vo при отвороте встречного судна влево?

ОЛОД разворачивается против часовой стрелке, Vo – увеличивается.

Как будет перемещаться ОЛОД и изменяться величина Vo при отвороте собственного судна вправо?

ОЛОД разворачивается по часовой стрелке, Vo – увеличивается.

Как будет перемещаться ОЛОД и изменяться величина Vo при увеличении скорости встречного судна?

ОЛОД разворачивается по часовой стрелке, Vo – увеличивается.

Как будет перемещаться ОЛОД и изменяться величина Vo при увеличении скорости собственного судна

ОЛОД разворачивается против часовой стрелке, Vo – увеличивается

Как будет перемещаться ОЛОД и изменяться величина Vo при уменьшении скорости встречного судна?

ОЛОД разворачивается против часовой стрелке, Vo – уменьшается.

Как будет перемещаться ОЛОД и изменяться величина Vo при уменьшении скорости собственного судна ?

ОЛОД разворачивается по часовой стрелке, Vo – уменьшается

Какая величина «безопасной скорости» при следовании в сложных условиях может приниматься максимально возможной?

Скорость не должна превышать величину маневренного хода.

Какая величина безопасной скорости в конкретных условиях может считаться минимальной?

Безопасная скорость в общем случае не должна быть меньшей той, которая позволяет судну сохранять управляемость

Какая скорость по смыслу МППСС понимается безопасной?

Скорость позволяющая судну предпринять надлежащее и эффективное действие для предупреждения столкновения, для остановки в пределах расстояния требующего при существующих обстоятельствах и условиях.

Какие векторы являются сторонами треугольника перемещений?

Вектор относительного перемещения Vo встречного судна за 6 минут, вектор перемещения собственного судна Vн за 6 минут и вектор истинного перемещения встречного судна Vц за 6 минут.

Какие параметры должны быть учтены при выборе безопасной скорости?

Тормозной путь и поворотливость судна в преобладающих условиях.

Какие точки являются вершинами треугольника перемещения за 6 минут?

Нулевая точка – 0'; 6 – ти минутная точка – 6'; точка F;

Каким условиям должна отвечать величина «безопасной скорости» при плавании в узкости?

Судно должно надежно управляться и иметь возможность вовремя погасить инерцию и остановиться, если это потребуется.

Какими должны быть действия судна,предпринимаемые для предупреждения столкновения?

Уверенными, своевременными и соответствовать хорошей морской практике.

Какова характеристика цели, если >0 и =0 ?

Какова характеристика цели, если >0 и >0 ?

Каковы характеристики цели, если П<0 и Д<0?

Каковы характеристики цели, если П<0 и =0?

Каковы характеристики цели, если П<0 и Dувеличивается?

Каковы характеристики цели, если П=0 и D увеличивается?

Каковы характеристики цели, если П=0 и Д уменьшается?

Каковы характеристики цели, если П=0 и Д=0?

Какое из судов, наблюдаемых на экране РЛС является опасным, потенциально опасным, не опасным и лимитирующим?

Суда А,В – опасные, С – потенциально опасное, Д – не опасное, С – лимитирующее.

Какое из судов, наблюдаемых на экране РЛС является опасным, потенциально опасным, не опасным и лимитирующим?

Судно А – опасное, В – потенциально опасное, С – не опасное, D – не опасное, В – лимитирующее.

Какой из векторных треугольников построен правильно?

Когда вахтенный помощник должен самостоятельно уменьшить или установить новую «безопасную» скорость?

Когда задержка, связанная с необходимостью согласовать предпочитаемые действия с капитаном, недопустима и опасна.

Когда скорость судна с исправно работающей РЛС не должна превышать скорость такого же судна без РЛС?

При засветке экрана РЛС эхо-сигналами от волн, низкой облачности или осадками; в р-не, где могут встретится айсберги, где возможна встреча с малыми судами, при обнаружении по курсу группы судов.

На какой оптимальный курс следует лечь, чтобы Дкр обгоняющего судна было бы наибольшим? Кн=315 ; Vн=15уз; Кц=315 ; Vц=25уз.

Определить Дкр, tкр, Дпер и tпер для судна D на экране РЛС; Кн =340 , Vн =15уз.

Дкр=0,4мили; tкр=24мин; Дпер = 0,4мили; tпер= 24мин.

Определить Дкр, tкр, Дпер, и , tпер для судна А на экране РЛС; Кн=340 , Vн=15 узлов

Определить Дкр, tкр, Дпер, и , tпер для судна В на экране РЛС; Кн=340 , Vн=15 узлов

Дкр=1,4; tкр=24 мин, Дпер= 2,8 мили; tпер= 31 мин.

Определить Дкр, tкр, Дпер, и , tпер для судна С на экране РЛС; Кн=340 , Vн=15 узлов

Дкр=1,1 мили; tкр=27 мин, Дпер= 1,8 мили; tпер= 22 мин.

Определить курс и скорость судна А наблюдаемого на экране РЛС при относительной прокладке Кн=315 ; Vн=12 узлов?

Кц=135 ; Vу=10 узлов.

Определить курс и скорость судна А, наблюдаемого на экране РЛС при относительной прокладке Кн=315 , Vн=12уз.

Определить курс и скорость судна А, наблюдаемого на экране РЛС при оносительной прокладке Кн=0 ; Vн=15 узлов?

Кц=90 ; Vц=13 узлов.

Определить курс и скорость судна В на экране РЛС при относительной прокладке ; Кн=315 ; Vн=12узлов?

Кц=315 ; Vц=20 узлов.

Определить курс и скорость судна В, наблюдаемого на экране РЛС при относительной прокладке Кн=0 ; Vн=15 узлов?

Кц=225 ; Vц=12 узлов.

Определить курс и скорость судна Д на экране РЛС при относительной прокладке ; Кн=315 ; Vн=12узлов?

Кц=315 ; Vц=12 узлов.

Определить курс и скорость судна Д, наблюдаемого на экране РЛС при относительной прокладке Кн=315 , Vн=12уз.

Определить курс и скорость судна С на экране РЛС при относительной прокладке Кн=315 ; Vн=12узлов?

Определить курс и скорость судна С, наблюдаемого на экране РЛС при относительной прокладке Кн=315 , Vн=12уз

Определить очередность и оптимальность маневров расхождения с судами А,В,С,D, Кн=230 , Vн=18уз.

Первый этап: уменьшить скорость до 9 узлов. Второй этап: когда эхо- сигнал судна В будет впереди траверза, отвернуть вправо, принимая за лимитирующее судно С увеличить ход до 18 узлов.

Определить очередность и оптимальность маневров расхождения с судами А,В,С,D, Кн=235 , Vн=20уз.

Первый этап: уменьшить скорость Vнn до 10 узлов. Второй этап: когда эхо- сигнал судна D будет впереди траверза, отвернуть вправо, принимая за лимитирующее судно D увеличить ход до 20 узлов.

Определить очередность и оптимальность маневров расхождения с судами А,В,С и Д Кн=120 , Vн=18уз.

этап: уменьшить скорость Vнn до 9 узлов. Второй этап: когда эхо- сигнал судна D будет впереди траверза, отвернуть вправо, принимая за лимитирующее судно С, увеличить ход до 18 узлов.

По какой формуле по тормозному пути можно определить безопасную скорость при ограниченной видимости? Где: Dобн- надежная дальность обнаружения, - дистанция до встречного судна после полной остановки, Lб- расстояние от мостика до носовой оконечности судна, -путь проходимый судном за время реакции судоводителя.

По ОЛОДам определить время возвращения к первоначальным параметрам движения; Кн=190 , Vн=14 уз.

По ОЛОДам определить время возвращения к первоначальным параметрам движения; Кн=315 , Vн=21 уз.

По ОЛОДам определить время возвращения к первоначальным параметрам движения; Кн=290 , Vн=21 уз.

По ОЛОДам определить время возвращения к первоначальным параметрам движения; Кн=20 , Vн=15 уз.

По ОЛОДам определить время возвращения к первоначальным параметрам движения; Кн=290 , Vн=17уз.

По ОЛОДАм определить маневр расхождения со всеми судами и определить время возвращения к первоначальным параметрам движения Кн=190 , Vн=17 уз.

Остановка движения tвоз =22 мин.

При выборе безопасной скорости следует ли учитывать дальность видимости обнаруженных объектов, полученную при радиолокационном измерении расстояния.

При каких обстоятельствах и условиях судно должно следовать «безопасной скоростью»?

Судно всегда должно следовать безопасной скоростью.

Сколько факторов должно быть в числе тех, которые нужно учитывать всем судам при выборе безопасной скорости?

Сколько факторов должно быть в числе тех, которые нужно учитывать судам, использующим радиолокатор?

Что означает термин «заданная безопасная дистанция расхождения- Дзад»?

Минимальное допустимое расстояние в момент кратчайшего сближения, назначается судоводителем с учетом условий видимости, навигационной обстановки, относительной скорости сближения, судов, маневренных характеристик, размеров судна, квалификации наблюдателя.

Что означает термин «ограниченная видимость»?

Любые условия, при которых видимость ограничена из-за тумана, мглы, снегопада, сильного ливня, песчаных бури или по каким-либо другим причинам.

Что означает термин «уверенные действия" предпринимаемые для предупреждения столкновения?

Решительные и значительные изменения курса и/или скорости.

Что понимается под термином «судно, занятое ловом рыбы»?

Любое судно, производящее лов рыбы, которые ограничивают его манёвренность.

Что понимается под термином «судно, ограниченное в возможности маневрировать»?

Судно, которое по характеру выполняемых работы ограничено в возможности маневрировать и не может уступить дорогу другому судну.

Что следует понимать под терминам ЛОД?

Траектория по которой будет перемещаться встречное судно на экране РЛС относительно условно неподвижно собственного судна.

Что следует понимать под термином «время кратчайшего сближения –tкр»?

Время движения судна до точки кратчайшего сближения.

Что следует понимать под термином «парусное судно»?

Любое судно под парусом, включая имеющие механическую установку, при условии, если она не используется.

Что следует понимать под термином «судно лишенное возможности управляться»?

Судно, которое в силу каких-либо исключительных обстоятельств н в состоянии маневрировать, как предписано в МППСС.

Что следует понимать под термином «упрежденная точка»?

Точка на ЛОДах других судов, в которых они будут находится в момент окончания маневра собственного судна для расхождения.

Что следует понимать под термином ОЛОД?

Линия относительного перемещения встречного судна на экране РЛС после окончания маневра на расхождение собственного судна.

Что следует понимать под термином расстояние кратчайшего сближения – Дкр?

Расстояние между судами в момент кратчайшего сближения.

Что следует понимать согласно МППСС под термином «судно»?

Все виды плавучих средств, которые могут быть использованы для передвижения по воде.

Что является основным информационным элементом, используемым при ручном решении задачи расхождения?

Аритмогенная дисплазия-кардимиопатия правого желудочка.

TdP - полиморфная желудочковая тахикардия типа "пируэт" (torsade de pointes)

АДПЖ - аритмогенная дисплазия-кардиомиопатия правого желудочка

ВСС - внезапная сердечная смерть

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКД - имлпантируемый кардиовертер-дефибриллятор

КТ - компьютерная томография

ЛЖ - левый желудочек

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПЖТ - непрерывно рецидивирующая желудочковая тахикрадия

ПЖ - правый желудочек

РЧА - радиочастотная аблация

СУИQT - синдром удлиненного интервала QT

ТЖ - трепетание желудочков

ФВ - фракция выброса

ФЖ - фибрилляция желудочков

ХМ ЭКГ - Холтеровское мониторирование ЭКГ

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

ЭХО КГ - Эхокардиография

Термины и определения

Желудочковая экстраситолия - преждевременная (по отношению к основному ритму) электрическая активация сердца, индуцированная импульсом, источник которого находится в ножках или разветвлениях пучка Гиса, в волокнах Пуркинье или рабочем миокарде желудочков.

Желудочковая тахикардия - ускоренный ритм (как минимум 3 комплекса QRS с частотой сердечных сокращений более 100 уд./мин.), источник которого находится в ножках или разветвлениях пучка Гиса, в волокнах Пуркинье или рабочем миокарде желудочков. Устойчивой считается тахикардия, при которой длительность пароксизма равна или превышает 30 сек., а неустойчивой - менее 30 сек.

Реципрокная желудочковая тахикардия - пароксизмальная желудочковая тахикардия, обусловленная механизмом повторного входа волны возбуждения (re-entry). Данная форма тахикардии индуцируется желудочковой экстрасистолией (или желудочковыми экстрастимулами в ходе внутрисердечного электрофизиологического исследования) и может быть купирована с помощью стимуляции желудочков.

Аритмогенная дисплазия-кардиомиопатия правого желудочка - генетически детерминированное заболевание сердца, которому характерно замещение миокарда преимущественно правого желудочка (ПЖ) жировой и соединительной тканями.

Катехоламинергическая полиморфная ЖТ (Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia; CPVT) - наследственное заболевание, проявляющееся пароксизмами полиморфной или двунаправленной ЖТ, возникающими на фоне физической нагрузки или эмоционального стресса, нередко протекающими с потерей сознания.

Внезапная смерть - это смерть, от которой первые симптомы ухудшения состояния пациента отделены сроком, не более 1 часа, а в реальной практике этот период нередко измеряется минутами.

Первичная профилактика внезапной смерти - мероприятия, направленные на снижение риска ВСС у лиц, имеющих повышенный риск ВСС, но без анамнеза угрожающих жизни аритмий или предотвращенной остановки сердца.

Вторичная профилактика внезапной смерти - мероприятия, направленные на снижение риска ВСС у лиц, имеющих анамнез угрожающих жизни аритмий или предотвращенной остановки сердца.

Синдром Андерсена-Тавила - редкая форма заболевания, при которой удлинение интервала QT сопровождается появлением волны U, пароксизмами как полиморфной желудочковой тахикардии типа TdP, так и двунаправленной желудочковой тахикардии.

1. Краткая информация

Желудочковая экстрасистола - преждевременная (по отношению к основному ритму) электрическая активация сердца, индуцированная импульсом, источник которого находится в ножках или разветвлениях пучка Гиса, в волокнах Пуркинье или рабочем миокарде желудочков (рис. 1).

Рис. 1. Одиночная желудочковая экстрасистола (обозначена стрелкой). ПКП - полная компенсаторная пауза. 2RR - два нормальных сердечных цикла. (Холтеровская мониторная запись ЭКГ).

Термином "желудочковая парасистолия" обозначают такое состояние, при котором сердечным ритмом управляют два независимых водителя. Один из них основной (наиболее часто - синусовый узел), другой - парасистолический, расположен в желудочках [1 - 3].

Пароксизмальная мономорфная желудочковая тахикардия (ЖТ) - такая форма ЖТ, при которой морфология комплекса QRS на ЭКГ в течение пароксизма не изменяется (рис. 2).

Рис. 2. Спонтанное развитие пароксизма мономорфной желудочковой тахикардии (Холтеровская мониторная запись ЭКГ). Стрелкой обозначено сливное сокращение.

Мономорфная ЖТ протекает в виде пароксизмов с частотой сердечных сокращений от 100 (чаще от 150) до 250 ударов в минуту. По своим клиническим проявлениям, это одна из наиболее тяжелых форм нарушений ритма сердца. Высокая частота ритма во время пароксизма, особенно на фоне тяжелого органического поражения мышцы сердца, нередко приводит к стремительному развитию острой левожелудочковой недостаточности, коллапсу, аритмическому шоку, обмороку, клинической картине остановки кровообращения, что иногда определяется термином "ЖТ без пульса". ЖТ характеризуется высоким риском трансформации в фибрилляцию желудочков (ФЖ), являющуюся непосредственным механизмом внезапной сердечной смерти (ВСС). Этим определяется ее крайне неблагоприятное значение для прогноза жизни [3 - 6].

Фасцикулярная левожелудочковая тахикардия - редкая форма пароксизмальной мономорфной ЖТ, в основе которой лежит механизм re-entry с участием в цепи циркуляции волны возбуждения задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Обычно выявляется у молодых лиц, не имеющих признаков органического заболевания сердца, не имеет тяжелых клинических проявлений, не трансформируется в ФЖ. Прогноз благоприятен [7 - 11]. Комплексы QRS во время пароксизма имеют конфигурацию, характерную для блокады правой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца влево (рис. 3).

Рис. 3. Фасцикулярная левожелудочковая тахикардия. Стрелкой обозначен синусовый "захват".

Непрерывно рецидивирующая (непароксизмальная) ЖТ - редкая форма мономорфной ЖТ, обусловленная патологическим автоматизмом или триггерной активностью (источник тахикардии, как правило, находится в выносящем тракте правого желудочка, в зоне, расположенной непосредственно под клапаном легочной артерии; другое ее название - ЖТ из выносящего тракта правого желудочка). Характерно преобладание зубцов R в левых грудных отведениях и зубцов S - в правых (рис. 4). Непароксизмальная желудочковая тахикардия обычно не имеет явных клинических проявлений, часто выявляется случайно при аускультации сердца во время врачебного осмотра, или при записи ЭКГ. Характерно ее возникновение у детей, лиц молодого возраста, не имеющих признаков органического поражения сердца. Прогноз для жизни больных благоприятен.

Рис. 4. Непрерывно рецидивирующая тахикардия из выносящего тракта правого желудочка (непрерывная запись). Цифрами обозначены интервалы между желудочковыми комплексами в миллисекундах. Стрелкой обозначено сливное сокращение.

Полиморфная ЖТ характеризуется прогрессирующими (от удара к удару) изменениями комплексов QRS по конфигурации, амплитуде и направлению преобладающих электрических отклонений. Чаще всего встречается полиморфная желудочковая тахикардия типа пируэт (Torsade de Pointes - TdP; другое название "двунаправленная-веретенообразная" ЖТ; рис. 5), возникающая при патологическом удлинении интервала QT. Одна из самых опасных форм ЖТ ввиду тяжелых клинических проявлений (гемодинамическая нестабильность) и высокого риска трансформации в ФЖ.

Рис. 5. Развитие пароксизма полиморфной желудочковой тахикардии типа Torsade de Pointes на фоне физической нагрузки у больного синдрома Романо-Уорда (фрагмент непрерывной записи суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру).

В основе трепетания желудочков (ТЖ), так же, как и мономорфной ЖТ, лежит механизм повторного входа волны возбуждения, при котором длительность цикла re-entry существенно короче, частота ритма составляет 250 и более в 1 мин (рис. 6А).

ФЖ представляет собой частые, абсолютно некоординированные сокращения мышечных волокон. Механизмом ФЖ является re-entry, при котором фронты возбуждения изменяют пути своего движения от цикла к циклу. На ЭКГ регистрируется нерегулярная, хаотическая электрическая активность в виде полиморфных осцилляций, постоянно изменяющихся по своей конфигурации, амплитуде, продолжительности и частоте, диапазон которой составляет от 300 и выше в 1 мин (рис. 6В).

Рис. 6. Спонтанное развитие трепетания желудочков (А) с эволюцией в синусоидальную кривую (Б) и последующим переходом в фибрилляцию желудочков (В). Холтеровская мониторная запись ЭКГ, зафиксировавшая момент внезапной аритмической смерти.

1.2. Этиология и патогенез

Механизмы повторного входа волны возбуждения (re-entry; наиболее часто) или триггерная активность, инициируемая ранними или поздними постдеполяризациями, в подавляющем большинстве случаев лежат в основе желудочковой экстрасистолии (ЖЭ).

У пациентов, не имеющих структурного заболевания сердца, может отмечаться идиопатическая ЖЭ (прогноз благоприятен, лечение требуется только при плохой субъективной переносимости ЖЭ или в случае развития вторичной кардиомиопатии на фоне частой ЖЭ). Основными причинами возникновения ЖЭ являются хроническая ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия миокарда (обусловленная гипертрофической кардиомиопатией, артериальной гипертонией, пороками аортального клапана и др.), воспалительные заболевания миокарда, кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, аритмогенная дисплазия миокарда правого желудочка и др.), инфильтративные заболевания миокарда. ЖЭ может быть следствием гликозидной интоксикации, применения антиаритмических препаратов (прежде всего I класса, реже - III класса), нарушений электролитного баланса (гипокалемия, гипомагнемия).

При желудочковой парасистолии так называемый парасистолический очаг защищен "блоком входа" от проникновения в него электрических импульсов, генерируемых с более высокой частотой в основном водителе ритма, что является первым обязательным условием проявления парасистолии. Эта защита предотвращает "разрядку" парасистолического очага и обеспечивает для него возможность генерирования импульсов с собственной периодичностью. Блок входа всегда однонаправленный и не препятствует выходу электрических импульсов из парасистолического фокуса.

В абсолютном большинстве случаев в основе пароксизмальной мономорфной ЖТ лежит механизм re-entry. Формирование условий для возникновения феномена re-entry в миокарде желудочков, в виде зон замедленного проведения возбуждения, участков мышцы сердца, неоднородных по величине рефрактерных периодов, обычно связано со значительными патологическими изменениями в миокарде. Вот почему пароксизмальная ЖТ в подавляющем большинстве случаев осложняет течение тяжелых заболеваний сердца, таких как ИБС, особенно при наличии постинфарктных рубцов и хронической аневризмы левого желудочка, воспалительных заболеваний миокарда, кардиомиопатий (дилатационная, гипертрофическая, аритмогенная дисплазия-кардиомиопатия правого желудочка и др.), инфильтративных заболевания миокарда и др.

Рис. 7. Рецидивирующие эпизоды желудочковой тахикардии типа torsade de pointes на фоне предсердно-желудочковой блокады III степени. Синусовая тахикардия предсердий (зубцы P с частотой 95 - 105 в мин.) диссоциирует с ритмом желудочков с частотой 28 - 35 в мин. Значения интервала QT составляют 550 - 620 мс.

При отсутствии патологического удлинения интервала QT, полиморфная ЖТ наиболее часто бывает следствием острой ишемии миокарда, прежде всего острого инфаркта миокарда, а также других форм острого повреждения миокарда.

В настоящее время выделяют две основные причины врожденных желудочковых нарушений ритма сердца - так называемую "первичную электрическую болезнь сердца" ("primary electric heart disease"), которую обнаруживают у лиц, не имеющих признаков органической патологии сердечно-сосудистой системы, и врожденные структурные заболевания сердца.

Основной причиной генетически детерминированных желудочковых аритмий при "первичной электрической болезни сердца" является дисфункция ионных каналов и насосов, играющих важнейшую роль в процессах деполяризации и реполяризации. В англоязычной литературе данные состояния обозначают также термином "каналопатии" ("channelopathies"). К ним относят синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада, синдром укороченного интервала QT и катехоламинергическую полиморфную желудочковую тахикардию. Общими клиническими проявлениями данных заболеваний являются приступы потери сознания, обусловленные рецидивами желудочковой тахикардии (ЖТ), чаще TdP, случаи внезапной сердечной смерти (ВСС) при отсутствии признаков структурного заболевания сердца и наследственный характер заболевания [11 - 12].

Наследственный синдром удлиненного интервала QT (СУИQT, в англоязычной литературе - Long QT syndrome - LQTS или LQT) является наиболее частым и наиболее изученным из данных заболеваний, проявляющимся удлинением интервала QT на ЭКГ [при отсутствии других вызывающих это изменение причин], рецидивирующими синкопальными и пресинкопальными состояниями вследствие пароксизмов TdP, а также случаями ВСС [13 - 16].

Описаны следующие фенотипические формы СУИQT: синдром Романо-Уорда (Romano-Ward), синдром Джервелла и Ланге-Нильсена (Jervell and Lange-Nielsen), синдром Андерсена-Тавила (Andresen-Tawil) и синдром Тимоти (Timothy).

Наиболее распространенная форма заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования - синдром Романо-Уорда, характерными клиническими проявлениями которого являются увеличение продолжительности интервала QT, рецидивирующие синкопальные состояния, чаще всего обусловленные полиморфной желудочковой тахикардией (ЖТ) типа пируэт, и наследственный характер заболевания. Более 90% случаев синдрома Романо-Уорда представлены СУИQT 1-го (СУИQT1), 2го (СУИQT2) и 3-го (СУИQT3) типов, имеющих особенности клинических и электрокардиографических проявлений (табл. 1, рис. 8).

Таблица 1. Клиническая характеристика основных типов наследственного синдрома удлиненного интервала QT

Осуществлять основные реанимационные мероприятия: алгоритм 4 «Внезапная смерть, сердечно-легочная реанимация». До регистрации ЭКГ (в том числе с электродов дефибриллятора) продолжать основные реанимационные мероприятия.

При ФЖ/ЖТ - дефибриляция 200 Дж, затем 300, 360 Дж или 120 Дж, затем 150, 200 Дж бифазным дефибриллятором

Достигнут определенный эффект

Основные реанимационные мероприятия – см. алгоритм 4 «Внезапная смерть, сердечно-легочная реанимация».

Интубация трахеи или комбитьюб (ларингиальная маска). Венозный доступ (0,9 % раствор натрия хлорида, ацесоль).

Дефибрилляция разрядом 360 Дж (иногда несколько раз подряд, особенно если не начато введение лекарственных средств) или 200 Дж бифазным дефибриллятором.

При рефрактерной ФЖ/ЖТ – антиаритмические средства в/в: амиодарон 5 % раствор 6 мл (затем 3 мл (150 мг) в/в медленно), или лидокаин 2 % раствор 4-6 мл, или прокаинамид 10 % раствор 10 мл.

Дефибрилляция разрядом 360 Дж после каждого введения лекарственных средств или 200 Дж бифазным дефибриллятором.

Соблюдать последовательность «разряд – лекарство – разряд - лекарство».

При отсутствии электрической

При стабилизации ритма – алгоритм 9

активности – алгоритм 7 «Асистолия»

Алгоритм 7 «Асистолия»

Осуществлять основные реанимационные мероприятия (ИВЛ мешком Амбу, закрытый массаж сердца).

Интубация трахеи (комбитюб, ларингиальная маска). Венозный доступ.

ЭКГ (подтвердить отсутствие электрической активности не менее чем в двух отведениях).

Наружная ЭКС с одновременным введением лекарств (при наличии соответствующего оборудования)

Атропин 1 мг (1 мл 0,1% раствора) в/в струйно (но не более 3-х раз), чередовать с эпинефрином 1 мг (1 мл 0,18% раствора) в/в струйно быстро каждые 3-5 минут. Повторная запись ЭКГ.

Искать устранимую причину и попытаться её купировать:

- гипоксия (оксигенотерапия под контролем SpO 2 );

- ацидоз (алкогольное отравление тяжелое, длительная СЛР более 20 мин) – 8,4 % раствор натрия гидрокарбоната в/в по 20 мл;

- передозировка лекарственных средств (при уточнении введение имеющихся антидотов);

- гипотермия (согревание теплыми инфузионными растворами в/в, внешнее обогревание).

В конце 2010 г. были опубликованы новые рекомендации ERC’2010, в которые был внесен ряд существенных изменений в алгоритм сердечно-легочной и церебральной реанимации (СЛЦР), представленных в настоящем обзоре. В данной работе мы приводим как современный стандарт сердечно-легочной реанимации (СЛР), так и принципы ведения постреанимационного периода с учетом последнего международного консенсуса 2008 года.

I. Стадия элементарного поддержания жизни (Basic Life Support — BLS)

А. Восстановление проходимости дыхательных путей

Золотым стандартом обеспечения проходимости дыхательных путей остаются тройной прием по P. Safar и интубация трахеи. При этом необходимо отметить, что, согласно данным исследования, проведение интубации трахеи у пациентов с остановкой кровообращения сопряжено с задержкой компрессии грудной клетки длительностью в среднем 110 секунд (от 113 до 146 секунд), а в 25 % случаев интубация трахеи продолжалась более 3 минут. В качестве альтернативы эндотрахеальной интубации рекомендуется использование технически более простых в сравнении с интубацией трахеи, но одновременно надежных методов протекции дыхательных путей:

а) использование ларингеальной маски, однако необходимо помнить, что в сравнении с интубацией трахеи повышен риск развития аспирации. В связи с этим с целью уменьшения риска развития аспирации необходимо делать паузу на компрессию грудной клетки при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) через ларингомаску. Кроме стандартных ларингомасок допускается использование ларингомаски I-gel, имеющей повторяющую форму гортани нераздувающуюся манжетку из термопластичного эластомерного геля, при постановке которой необходимы элементарные навыки;

б) использование двухпросветного воздуховода Combitube; при данном методе обеспечения проходимости дыхательных путей она будет гарантирована при любом расположении трубки воздуховода — как в пищеводе, так и в трахее.

В. Искусственное поддержание дыхания

При проведении ИВЛ методом «изо рта в рот» каждый искусственный вдох нужно производить в течение 1 секунды (не форсированно), одновременно наблюдая за экскурсией грудной клетки с целью достижения оптимального дыхательного объема и предотвращения попадания воздуха в желудок. Дыхательный объем должен составлять 400–600 мл (6–7 мл/кг), частота дыхания — 10/мин с целью недопущения гипервентиляции. Исследованиями было показано, что гипервентиляция во время СЛР, повышая внутриторакальное давление, снижает венозный возврат к сердцу и уменьшает сердечный выброс, ассоциируясь с плохим уровнем выживаемости таких больных.

С. Искусственное поддержание кровообращения

Прекордиальный удар проводится в том случае, когда реаниматолог непосредственно наблюдает на кардиомониторе начало фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии (ФЖ/ЖТ) без пульса, а дефибриллятор в данный момент недоступен. Имеет смысл только в первые 10 секунд остановки кровообращения. Согласно результатам работ, прекордиальный удар иногда устраняет ФЖ/ЖТ без пульса (главным образом ЖТ), но чаще всего неэффективен и, наоборот, может трансформировать ритм в асистолию. Поэтому, если в распоряжении врача имеется готовый к работе дефибриллятор, от прекордиального удара лучше воздержаться.

Компрессия грудной клетки. Фундаментальной проблемой искусственного поддержания кровообращения является очень низкий уровень (менее 30 % от нормы) сердечного выброса (СВ), создаваемого при компрессии грудной клетки. Правильно проводимая компрессия обеспечивает поддержание систолического АД на уровне 60–80 мм рт.ст., в то время как АД диастолическое редко превышает 40 мм рт.ст. и, как следствие, обусловливает низкий уровень мозгового (30–60 % от нормы) и коронарного (5–20 % от нормы) кровотока [6]. При проведении компрессии грудной клетки коронарное перфузионное давление повышается только постепенно, и поэтому с каждой очередной паузой, необходимой для проведения дыхания «изо рта в рот», оно быстро снижается. Однако проведение нескольких дополнительных компрессий приводит к восстановлению исходного уровня мозговой и коронарной перфузии. В связи с этим было показано, что отношение числа компрессий к частоте дыхания, равное 30 : 2, является наиболее эффективным:

а) соотношение числа комрессий к частоте дыхания без протекции дыхательных путей либо с протекцией ларингеальной маской или воздуховодом Combitube как для одного, так и для двух реаниматоров должно составлять 30 : 2 и осуществляться с паузой на проведение ИВЛ (риск развития аспирации!);

б) с протекцией дыхательных путей (интубация трахеи) — компрессия грудной клетки должна проводиться с частотой 100/мин, вентиляция — с частотой 10/мин (в случае использования мешка Амбу — 1 вдох каждые 5 секунд) без паузы при проведении ИВЛ (т.к. компрессия грудной клетки с одновременным раздуванием легких увеличивает коронарное перфузионное давление).

С целью облегчения проведения длительной СЛР рекомендуется использование механических устройств для проведения компрессии грудной клетки (рис. 1).

II. Стадия дальнейшего поддержания жизни (Advanced Life Support — ALS)

Путь введения лекарственных препаратов . Согласно рекомендациям ERC’2010 года, эндотрахеальный путь введениялекарственных препаратов больше не рекомендуется. Как показали исследования, в процессе СЛР доза адреналина, введенного эндотрахеально, которая эквивалентна дозе при внутривенном введении, должна быть от 3 до 10 раз больше. При этом ряд экспериментальных исследований свидетельствует, что низкие концентрации адреналина при эндотрахеальном пути введения могут вызывать транзиторные b-адренергические эффекты, которые приводят к развитию гипотензии и снижению коронарного перфузионного давления, что, в свою очередь, ухудшает эффективность СЛР. Кроме того, вводимый эндотрахеально большой объем жидкости способен ухудшать газообмен. В связи с чем в новых рекомендациях используется два основных доступа для введения препаратов:

а) внутривенный, в центральные или периферические вены. Оптимальным путем введения являются центральные вены — подключичная и внутренняя яремная, поскольку обеспечивается доставка вводимого препарата в центральную циркуляцию. Для достижения этого же эффекта при введении в периферические вены препараты должны быть разведены в 20 мл физиологического раствора;

б) внутрикостный путь — внутрикостная инъекция лекарственных препаратов в плечевую или большеберцовую кость, обеспечивает адекватную плазменную концентрацию, по времени сравнимую с введением препаратов в центральную вену. Использование механических устройств для внутрикостного введения лекарственных препаратов обеспечивает простоту и доступность данного пути введения (рис. 2).

Фармакологическое обеспечение реанимации

а) при электрической активности без пульса/асистолии (ЭАБП/асистолия) — 1 мг каждые 3–5 минут внутривенно;

б) при ФЖ/ЖТ без пульса адреналин вводится только после третьего неэффективного разряда электрической дефибрилляции в дозе 1 мг. В последующем данная доза вводится каждые 3–5 минут внутривенно (т.е. перед каждой второй дефибрилляцией) столь долго, сколько сохраняется ФЖ/ЖТ без пульса.

2. Амиодарон — антиаритмический препарат первой линии при ФЖ/ЖТ без пульса, рефрактерной к электроимпульсной терапии после 3-го неэффективного разряда, в начальной дозе 300 мг (разведенные в 20 мл физиологического раствора или 5% глюкозы), при необходимости повторно вводить по 150 мг. После восстановления самостоятельного кровообращения необходимо обеспечить в/в капельное введение амиодарона в дозе 900 мг в первые 24 часа постреанимационного периода с целью профилактики рефибрилляции.

3. Лидокаин — в случае отсутствия амиодарона (при этом он не должен использоваться в качестве дополнения к амиодарону) — начальная доза 100 мг (1– 1,5 мг/кг) в/в, при необходимости дополнительно болюсно по 50 мг (при этом общая доза не должна превышать 3 мг/кг в течение 1 часа).

4. Бикарбонат натрия — рутинное применение в процессе СЛР или после восстановления самостоятельного кровообращения не рекомендуется.

Остановка кровообращения представляет собой комбинацию респираторного и метаболического ацидоза. Оптимальным методом коррекции ацидемии при остановке кровообращения является проведение компрессии грудной клетки, дополнительный положительный эффект обеспечивается проведением вентиляции.

Рутинное введение бикарбоната натрия в процессе СЛР за счет генерации СО2, диффундирующей в клетки, вызывает ряд неблагоприятных эффектов:

— усиление внутриклеточного ацидоза;

— отрицательное инотропное действие на ишемизированный миокард;

— нарушение кровообращения в головном мозге за счет наличия высокоосмолярного натрия;

— смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево, что может снижать доставку кислорода к тканям.

Показанием к введению бикарбоната натрия являются случаи остановки кровообращения, ассоциированные с гиперкалиемией либо передозировкой трициклических антидепрессантов в дозе 50 ммоль (50 мл — 8,4% раствора) в/в.

5. Хлорид кальция — в дозе 10 мл 10% раствора в/в (6,8 ммоль Сa2+) при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов.

Использование атропина при проведении СЛР больше не рекомендуется.

Исследования показали отсутствие эффекта атропина при остановке кровообращения по механизму ЭАБП/асистолии.

Дефибрилляция

При выявлении на кардиомониторе/дефибрилляторе ФЖ/ЖТ без пульса необходимо немедленно нанести один разряд электрического дефибриллятора. Сразу же после нанесения разряда дефибриллятора необходимо продолжать компрессию грудной клетки и другие компоненты СЛР в течение 2 минут и только затем провести оценку ритма по ЭКГ, в случае восстановления синусового ритма оценить его гемодинамическую эффективность по наличию пульса на сонной и лучевой артерии (путем одновременной пальпации указанных сосудов). Даже если дефибрилляция будет эффективной и восстановит, по данным ЭКГ, синусовый ритм, крайне редко сразу после дефибрилляции он является гемодинамически эффективным (т.е. способным генерировать пульс, а значит, и кровообращение). Обычно требуется і 1 минуты компрессии грудной клетки для восстановления самостоятельного кровообращения (пульса). При восстановлении гемодинамически эффективного ритма дополнительная компрессия грудной клетки не вызовет повторного развития ФЖ. И наоборот, в случае восстановления только организованной биоэлектрической деятельности сердца, но гемодинамически неэффективной прекращение проведения компрессии грудной клетки неизбежно приведет к рефибрилляции желудочков. Вышеизложенные факты являются обоснованием немедленного начала проведения компрессии грудной клетки после нанесения разряда дефибриллятора в течение 2 минут и только последующей оценки ритма по ЭКГ, а в случае восстановления синусового ритма — оценки пульсации на сонной и лучевой артериях.

Промежуток между проведением разряда дефибрилляции и началом компрессии грудной клетки должен быть меньше 10 секунд.

Оценка ритма/пульса также не должна превышать 10 секунд. В случае сохранения на ЭКГ ФЖ/ЖТ без пульса необходимо нанести повторный разряд дефибриллятора с последующей компрессией грудной клетки и компонентами СЛР в течение 2 минут. В случае восстановления синусового ритма, по данным ЭКГ-мониторинга, но отсутствия пульса необходимо немедленно продолжить компрессию грудной клетки в течение 2 мин, с последующей оценкой ритма и пульса.

РАЗРЯД ® СЛР В ТЕЧЕНИЕ 2 МИН ® ОЦЕНКА РИТМА/ПУЛЬСА ® РАЗРЯД ® СЛР В ТЕЧЕНИЕ 2 МИН

Энергия первого разряда, рекомендуемая в настоящее время ERC’2010, должна составлять для монофазных дефибрилляторов (они в настоящее время больше не производятся) 360 Дж, как и всех последующих разрядов.

Начальный уровень энергии для бифазных дефибрилляторов должен составлять 150 Дж (либо более низкий уровень, в зависимости от модели дефибриллятора) с последующей эскалацией энергии до 360 Дж при повторных разрядах. Результаты исследований показали, что бифазная дефибрилляция, использующая меньшую энергию, значительно более эффективна и в меньшей степени вызывает повреждение и постреанимационную дисфункцию миокарда по сравнению с эквивалентной энергией монофазного импульса.

Так, наш отечественный дефибриллятор ДКИ-Н15Ст Бифазик, выпускаемый НПО «Метекол» (г. Нежин), может конкурировать с дефибрилляторами самых лучших мировых производителей (таких как Zoll и Medtroniс) и способен генерировать максимальную энергию разряда не более 140 Дж. При этом в нашей клинической практике средний уровень энергии разряда, обеспечивающий эффект дефибрилляции, составляет 40–85 Дж, что указывает на высокую эффективность и одновременно безопасность данной модели дефибриллятора, что было также подтверждено проведенными на нашей кафедре экспериментальными исследованиями. Важной особенностью данного дефибриллятора является возможность определения сопротивления кожных покровов пациента — основного лимитирующего фактора дефибрилляции, что позволяет индивидуализировано подобрать оптимальную силу тока и энергию разряда в зависимости от импеданса кожи пациента.

Необходимо отметить, что в области научных исследований электрической дефибрилляции ученые из России и Украины (тогда еще СССР) имеют бесспорный приоритет в мире (кстати, один из немногих в медицине). Так, уже с 1971 г., начиная с модели дефибриллятора ДИ-03, все промышленно выпускавшиеся в Советском Союзе дефибрилляторы были бифазными благодаря разработке бифазного импульса Н.Л. Гурвичем и его сотрудниками из НИИ общей реаниматологии (сейчас РАМН, г. Москва) и технической реализации данного импульса в моделях дефибрилляторов И.В. Вениным и сотр. из уже не существующего Львовского института радиоэлектронной медицинской аппаратуры (РЭМА). Поэтому квазисинусоидальный бифазный импульс получил наименование импульса Гурвича — Венина. При этом в США и Западной Европе только с 2000 г. все дефибрилляторы начали выпускаться на основе бифазного импульса и рекламировались как ноу-хау.

При проведении электрической дефибрилляции обязательным является выполнение трех основных условий: правильного расположения электродов (один справа по парастернальной линии ниже ключицы, другой слева по среднеподмышечной линии в проекции верхушки сердца), в момент нанесения разряда обеспечения силы приложения на электроды в пределах 8 кг и обязательного использования прокладок, смоченных гипертоническим раствором, либо специального электропроводного геля для дефибрилляции.

Недопустимо использование сухих электродов , поскольку это очень существенно снижает эффективность дефибрилляции (сводя ее практически к нулю) и вызывает ожоги кожных покровов.

Во время проведения дефибрилляции никто из участников реанимации не должен притрагиваться к пациенту и/или его кровати.

При ФЖ/ЖТ без пульса — 1 мг адреналина и 300 мг амиодарона в/в необходимо ввести только после третьего неэффективного разряда электрического дефибриллятора. В последующем в случае персистирующей ФЖ адреналин вводится каждые 3–5 мин в/в на протяжении всего периода СЛР, амиодарон — по 150 мг перед каждым последующим разрядом дефибриллятора.

Особенности проведения и условия прекращения СЛР

Вероятность благоприятного исхода СЛР при ЭАБП/асистолии (как и при рефрактерной ФЖ/ЖТ) можно повысить, только если имеются потенциально обратимые причины остановки кровообращения, поддающиеся лечению. Они представлены в виде универсального алгоритма «четыре Г — четыре Т» (рис. 3).

Прекращение реанимационных мероприятий

СЛР необходимо проводить так долго, как сохраняется на ЭКГ фибрилляция желудочков, поскольку при этом сохраняется минимальный метаболизм в миокарде, что обеспечивает потенциальную возможность восстановления самостоятельного кровообращения.

В случае остановки кровообращения по механизму ЭАБП/асистолии при отсутствии потенциально обратимой причины (согласно алгоритму «четыре Г — четыре Т») СЛР проводят в течение 30 минут, а при ее неэффективности прекращают.

СЛР более 30 минут проводят в случаях гипотермии, утопления в ледяной воде и передозировке лекарственных препаратов.

Время прекращения реанимационных мероприятий фиксируется как время смерти пациента.

Читайте также: