Л роутере бактерии что это

Обновлено: 06.07.2024

Цель исследования: определение влияния Lactobacillus reuteri (L reuteri) DSM 17938 на младенцев, находящихся на грудном вскармливании, страдающих коликами.

Дизайн исследования: восемьдесят младенцев в возрасте младше 5 месяцев, страдающие коликами (определяемыми как приступы плача длительностью свыше трех часов в течение дня с частотой, по меньшей мере, 3 дня в неделю в течение 7 дней до включения в исследование) и находившиеся полностью или преимущественно (>50%) на грудном вскармливании, рандомизированно получали Lactobacillus reuteri (L reuteri) DSM 17938 (10 9 колониеобразующих единиц) (n = 40) или идентичный по внешнему виду и вкусу препарат плацебо (n = 40) перорально в дозе 5 капель 1 раз в день на протяжении 21 дня. Основными параметрами исхода являлись: успех лечения, который определялся как процент детей, у которых удалось достичь уменьшения ежедневных эпизодов плача в среднем на ≥ 50%, или снижения продолжительности плача (в минутах в день) на 7, 14, 21 и 28 день после рандомизации.

Выводы: у младенцев на полном или преимущественном грудном вскармливании, страдающих коликами, отмечалось улучшение состояния после приема L reuteri DSM 17938 по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. (J Pediatr 2012).

Критерии младенческих колик включают следующие симптомы у младенцев в возрасте от рождения до 4 месяцев: приступы раздражительности, беспокойства или плача, начинающиеся и заканчивающиеся без явных причин; эпизоды длительностью свыше 3 часов в день и происходящие, по меньшей мере, 3 дня в неделю на протяжении, по меньшей мере, недели при нормальной прибавке в весе 1 . Период плача достигает пика примерно на 6 неделе жизни и заканчивается к четвертому месяцу. Вероятными причинами колик могут быть болезненные спазмы кишечника, непереносимость лактозы, гиперчувствительность к продуктам питания, нарушенная микрофлора кишечника, газы, неверная интерпретация родителями нормального плача или различные комбинации этих причин 2 . Испробовано большое количество подходов к лечению, в том числе использование гидролизованных молочных смесей, сахарозы, травяных чаев, соевых смесей, смесей с пониженным содержанием лактозы, смесей, обогащенных волокнами, длительного ношения на руках, музыки, вибрации или массажа, а также мануальной терапии; тем не менее, ни один из этих методов не показал достаточной эффективности 3 . Было высказано предположение, что младенческие колики увеличивают чувствительность к рецидивирующей боли в животе, аллергиям, а также могут приводить к психологическим нарушениям в детском возрасте 4 . Согласно недавно представленным данным доказательной медицины, пробиотики могут оказать некоторое положительное воздействие. Во-первых, открытое рандомизированное/контролируемое исследование (РКИ), проведенное среди 83 младенцев на грудном вскармливании, подтвердило, что, сравнению с симетиконом, прием Lactobacillus reuteri (L reuteri) ATCC 55730 может способствовать уменьшению времени плача 5 . Однако в данном исследовании имелись методологические ограничения, которые делают результаты его неубедительными, а именно, не было выполнено сокрытие распределения, исследование не было слепым, не проводился анализ выборки «все пациенты, начавшие получать лечение», а также отсутствовала истинная группа плацебо. Кроме того, было установлено, что штамм Lactobacillus reuteri (L reuteri) ATCC 55730 может иметь способность к формированию резистентности к тетрациклину и линкомицину, в связи с чем он был знамен на новый штамм, L. reuteri DSM 17938, без нежелательной резистентности, обусловливаемой плазмидами 6 . Недавно Savino с соавт. 7 представили двойное слепое РКИ, в котором, по сравнению с плацебо, у 46 младенцев, находящихся на грудном вскармливании, принимавших L reuteri DSM 17938, отмечалось уменьшение симптомов колик.

Тем не менее, отсутствует консенсус относительно назначения L. reuteri DSM 17938 для лечения младенческих колик 8 . В литературе подчеркивается необходимость повторного проведения исследований независимыми исследователями в различных выборках перед тем, как будут сделаны четкие выводы по этому вопросу 9 . Таким образом, мы выполнили клиническое исследование для сравнения эффективности L. reuteri DSM 17938 с плацебо в лечении колик у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, в форме двойного слепого РКИ.

Методы

L reuteriLactobacillus reuteriРКИ рандомизированное контролируемое исследованиеОР относительный рискВАШ визуальная аналоговая шкала

Исследование проводилось в период с января 2010 года по декабрь 2011 года среди пациентов семейных врачей общей практики в Варшаве, Польше. Для включения в исследование потенциальные участники должны были быть младенцами, рожденными в срок, в возрасте младше 5 месяцев, страдающими коликами (определяемыми как приступы плача длительностью свыше трех часов в течение дня с частотой, по меньшей мере, 3 дня в неделю в течение 7 дней до включения в исследование), которые находились полностью или преимущественно (> 50%) на грудном вскармливании. Критерии исключения включали острые или хронические заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, или прием антибиотиков и/или препаратов, содержащих пробиотики, в течение 7 дней перед началом исследования.

Исследователи в Медицинском университете Варшавы использовали компьютеры для генерации списка независимых последовательностей распределения и рандомизации (статистическое программное обеспечение StatsDirect; StatsDirect Ltd, Altrincham, Cheshire, United Kingdom (Великобритания)). Во избежание диспропорции числа пациентов в каждой из групп рандомизация производилась в блоках из 6 пациентов (3 из которых получали препарат, содержащий пробиотик, а оставшиеся 3 получали плацебо). Для обеспечения сокрытия распределения независимый сотрудник подготавливал план рандомизации и наблюдал за процессом упаковки и маркировки испытываемых препаратов. Персонал, задействованный в исследовании, родители и опекуны не имели информации о групповом распределении. Коды рандомизации держались в тайне до тех пор, пока не были проанализированы все полученные данные.

Все участники и исследователи не знали о распределении препарата и плацебо на протяжении всего исследования. Оба испытываемых продукта, L reuteri DSM 17938 и плацебо, были произведены и поставлены компанией BioGaia AB (Lund, Sweden (Швеция)) в форме жидкостей в идентичных флаконах и до использования содержались в охлажденном виде. Производитель не принимал участия в разработке концепции и дизайна исследования, а также в ходе самого исследования, анализе или интерпретации данных. Раскрытие кодов рандомизации было произведено только по окончании анализа всех данных.

Все младенцы подходили для скрининга. Если младенец соответствовал критериям включения, а его родители или опекуны проявляли интерес к исследованию, их просили фиксировать симптомы колик в течение 1 недели. Детям, соответствующим критериям включения, предлагалось принять участие в исследовании. Младенцы, соответствующие критериям включения, рандомизированно распределялись по группам, одной из которых назначался препарат L reuteri DSM 17938 внутрь в дозировке 10 8 колониеобразующих единиц, в другой плацебо. Плацебо было идентично по составу всех компонентов, за исключением живых пробиотических бактерий, которые в нем отсутствовали. Активный лекарственный препарат и плацебо принимались внутрь, по 5 капель ежедневно, на протяжении 21 дня. Родителям выдавались дневники, и от них требовалось вести регистрацию времени приема испытываемого препарата, длительности плача в течение дня, собственной оценки выраженности колик, а также качества жизни семьи, равно как и любых неблагоприятных явлений. Контрольные визиты после включения в исследование планировались на 7, 14, 21 и 28 сутки после начала приема испытываемых препаратов. Визит по окончании лечения планировался на 28 день для оценки влияния терапии через 1 неделю после ее окончания. Во время данного визита возвращались записи и неиспользованные образцы препарата. Каких-либо специальных мероприятий по улучшению соблюдения лечения не проводилось. Один и тот же исследователь (E.G.) производил осмотр младенцев во время всех визитов. Родителям рекомендовалось обращаться к этому же врачу при необходимости. Также родителям рекомендовалось приходить на контрольные осмотры даже в случаях прерывания лечения испытываемыми препаратами. Только врач из исследовательской команды контактировал с родителями пациентов. Анализ записей в дневниках проводился независимо, вначале врачом исследовательской команды (E.G.), а затем 2 другими исследователями. Все члены исследовательской команды, принимавшие участие в интерпретации дневниковых записей, не имели данных о распределении по группам лечения.

Первичными критериями оценки исхода были: (1) успех лечения (определялся как процент детей, у которых удалось достичь уменьшения ежедневных эпизодов плача в среднем ≥ 50% за время исследования); а также (2) продолжительность плача (в минутах в день). К вторичным критериям исхода относились: уменьшение среднего времени плача в день, от первоначального уровня у концу периода лечения (21 день), до <3 часов в день (пороговое значение, предложенное Wessel с соавт. 3 ); сохранение симптомов колик после окончания лечения; родительская оценка степени выраженности колик; качество жизни родителей/семьи. Для оценки последних двух параметров использовалась 10-сантиметровая визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Диапазон значений был от 0 до 10. При оценке восприятия родителями выраженности колик 0 обозначал отсутствие боли, число 10 обозначало максимальную выраженность боли. При оценке качества жизни родителей/семьи 0 обозначал отсутствие эффекта, а число 10 – очень хороший эффект. 10 Родителям были даны инструкции по использованию ВАШ перед началом исследования. Кроме того, родители или опекуны должны были фиксировать побочные эффекты (т.е. рвоту, запоры, или другие симптомы).

Мы определили, что при наличии в каждой группе 33 младенцев мы сможем выявить абсолютный рост до 35% эффективности лечения с 15% в контрольной группе до 50% в группе, получавшей активный лекарственный препарат с мощностью 80% (α = 0,05). В целом, мы планировали включить в исследование 80 младенцев, с учетом вероятных 20% потерь при динамическом контроле.

Статистическая обработка

Статистическая обработка производилась с помощью программного обеспечения StatsDirect v. 2.7.8. t-критерий Стьюдента использовался для сравнения средних значений непрерывных переменных, приблизительно соответствующих равномерному распределению. Для неравномерно распределенных переменных использовался U-критерий Манна-Уитни. Критерий χ 2 или точный критерий Фишера использовались в соответствующих случаях для сравнения процентов. То же программное обеспечение использовалось для вычисления относительного риска (ОР), числа пациентов, нуждающихся в лечении, а также среднее различие, все с CI 95%. Различия между исследуемыми группами считались статистически значимыми, если значение Р было < 0,05, когда CI 95% для ОР не включало 1,0, или когда CI 95% для среднего различия не включало 0. Вся статистическая обработка была двусторонней и проводилась с 5% уровнем значимости. Все виды анализа проводились на основе выборки «все пациенты, начавшие получать лечение» с включением всех пациентов в группах, по которым они были рандомизированы, и у которых удалось получить данные об исходе.

Результаты

На Рисунке представлена блок-схема, демонстрирующая динамику у исследуемых пациентов за время исследования. Выборка пациентов, начавших получать лечение, состояла из 80 младенцев – 40 из них попали в группу, где получали пробиотик, а 40 – в группу плацебо.

Рисунок. Блок-схема динамики распределения пациентов за время исследования

Прием L reuteri DSM 17938 в дозировке 10 8 КОЕ младенцами, находящимися на полном или преимущественном грудном вскармливании, превосходит по эффективности плацебо в лечении колик. Отмечена эффективность терапии L reuteri и уменьшение времени плача на 1, 2, 3 и 4 неделях после рандомизации. Неблагоприятные явления за время лечения не отмечены.

В принципе, полученные нами результаты согласуются с данными предшествующего менее обширного клинического испытания, проведенного Savino с соавт., 7 в котором использовался такой же штамм DSM 17938, за исключением небольших отличий исследуемых групп. В отличие от Savino с соавт., которые включали только младенцев, находящихся полностью на грудном вскармливании, матери которых соблюдали диету с исключением коровьего белка, мы дополнительно включили в исследование младенцев, находящихся преимущественно на грудном вскармливании (> 50%). В нашем исследовании матери не получали рекомендации придерживаться диеты с исключением коровьего белка.

В обоих исследованиях эффективность лечения (определявшаяся аналогично в обоих исследованиях как снижение на 50% времени

плача по сравнению с базовыми значениями) была выше в группе, получавшей пробиотик по сравнению с контрольной группой. Кроме того, в обоих исследованиях среднее время плача было значительно короче в группе, получавшей пробиотик по сравнению с контрольной группой.

По сравнению с предшествующим исследованием, выраженность положительного эффекта в нашем исследовании была выше. Можно предположить, что 1 отличие исследуемых групп, т.е. более высокий процент младенцев с семейным анамнезом аллергии мог внести вклад в полученное различие результатов. Согласно результатам некоторых ранее проведенных исследований L reuteri может оказывать воздействия на иммунную систему и симптомы аллергии у детей 11 .

В нашем исследовании эффект активного (содержащего пробиотик) лекарственного препарата был впечатляющим. То же самое относится и к предшествующему исследованию Savino с соавт. 7 Тем не менее, необходимо осознавать, что реакция на активный лекарственный препарат состоит по меньшей мере из двух элементов: эффект терапии и эффект плацебо 12 . В предшествующих исследованиях продемонстрировано, что степень плацебо-эффекта при исследовании младенческих колик может составлять от 5% до 83% 13 . Пятнадцать из сорока (37,5%) младенцев продемонстрировали положительный ответ на плацебо на 21 день после рандомизации (что составило 71% в исследовании Savino с соавт.) и 25 из 40 (62,5%) также отреагировали на терапию плацебо на 28 день (Savino с соавт. не проводили оценку). Хотя непосредственный эффект плацебо у младенцев сомнителен, возможен также непрямой эффект плацебо (например, за счет уменьшения тревоги родителей). Другими факторами, которые вносят вклад в эффект плацебо, являются естественное течение заболевания (младенческие колики имеют тенденцию к нарастанию с достижением пика с последующим уменьшением) и уменьшение симптоматики в целом (пациенты включаются в исследование, когда симптомы наиболее выражены, а впоследствии происходит уменьшение интенсивности симптомов, обусловленное естественным течением заболевания безотносительно участия в клиническом испытании) 14, 15 . Все эти факторы необходимо принимать во внимание в процессе интерпретации результатов. Непосредственное влияние активного лечения может быть менее выраженным, хотя и положительным.

Современный ритм жизни ухудшает состояние здоровья. Часто стресс, использование медикаментозных средств или неправильное питание вызывают проблемы с желудочно-кишечным трактом. В результате этого человек может столкнуться с неприятными симптомами, устранить которые может прием пробиотиков. Уникальные живые микроорганизмы Lactobacillus reuteri (L. reuteri) позволяют избавиться от расстройств желудка или кишечника, очищают организм и одновременно повышают иммунитет.

Что такое реутери?

L. reuteri – это бактерии, которые живут в пищеварительном тракте каждого человека. Они способствуют восстановлению правильной микрофлоры ЖКТ, а также препятствуют размножению патогенных микроорганизмов. Благодаря этому улучшается состояние здоровья.

Впервые эту разновидность пробиотиков отнесли к отдельному виду в 80-х годах прошлого века. Их смогли выделить из женского грудного молока. Неоднократно проводились исследования, которые доказали эффективность лактобактерий реутери в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта, патологий ротовой полости, в укреплении иммунитета.

Отличия от других видов лактобактерий

Живые микроорганизмы этого типа живут в ЖКТ. Они одними из первых попадают в организм новорожденного вместе с грудным молоком матери. Это основной путь заселения микрофлоры кишечника. Кроме того, исследования позволили выявить L. reuteri в ротовой полости, желудке, влагалище и проч.

Уникальность этой разновидности полезных бактерий в том, что только они могут производить особый компонент реутерин. Вещество участвует в уничтожении огромного спектра возбудителей. Оно эффективны против вирусов, дрожжей, грибков и прочих патогенных микроорганизмов. Благодаря реутерину повышаются защитные силы организма, способность противостоять различным заболеваниям.

Кроме того, ученые определили, что лактобактерии реутери продуцируют выработку масляной кислоты. Это один из главных источников энергии для тканей кишечника. Кислота помогает организму эффективнее уничтожать раковые клетки, поэтому повышает способность противостоять злокачественным новообразованиям.

Полезные свойства

Пробиотики стабилизируют слизистые оболочки кишечника и повышают его защитные функции. Благодаря этому уничтожается патогенная микрофлора, а полезные бактерии заселяют ЖКТ.

Долгосрочное действие препаратов заключается в нормализации пищеварения. Происходит улучшение состояния при следующих болезнях:

гастрит;
гастроэнтерит;
инфекционная диарея;
язва желудка и двенадцатиперстной кишки и проч.

Также лактобактерии реутери способствуют укреплению иммунитета. Дополнительно обеспечивается противораковый эффект.

В каких препаратах содержится?

Эта разновидность бактерий входит в состав биоактивных добавок, предназначенных для улучшения микрофлоры.

Биодобавка включает 3 млрд. пробиотических единиц. В состав комплекса помимо лактобактерий реутери входят также:

acidophilus (DDS-1);
Bifidobacterium longum (Bl-05);
rhamnosus (HN001).

Уникальность средства обеспечивает именно наличие реутери. Этот штамм налаживает правильную работу пищеварительной системы, за счет чего укрепляет защитные силы организма и позволяет избавиться от многих заболеваний.

Поскольку именно эта разновидность пробиотика входит в состав грудного молока, препарат рекомендован к использованию для новорожденных, у которых есть проблемы с ЖКТ. Однако производитель советует проконсультироваться с лечащим врачом перед началом приема.

Добавка выпускается в виде порошка, который расфасован в закрытые пластиковые емкости. У него отсутствует запах. Добавлять БАД можно в холодные напитки или еду. В горячие блюда его насыпать нельзя, поскольку повышенная температура уничтожит полезные бактерии. После того, как вы вскроете баночку, ее требуется хранить в холодильнике.

Производитель указывает, что применять продукт нужно при достижении 2 лет. Если вы хотите давать его ребенку младшего возраста, уточните целесообразность использования у педиатра. Для взрослых и детей от 2 лет рекомендованная доза средства – 1 чайная ложка (3 гр.) в сутки. Лучше всего разводить ее в жидкости и использовать между приемами еды. Также можно добавить порошок в молочные продукты.

Этот препарат помогает избавиться от многих заболеваний желудочно-кишечного тракта, повышает иммунитет, а также позволяет забыть про аллергию и кожные высыпания. Состояние кожи улучшается уже на второй неделе приема.

Еще одна биодобавка, содержащая живые микроорганизмы реутери, включает до 5 млрд. бактерий в одной порции. Производитель указывает, что формула позволяет сохранить лактобактерии живыми до того момента, пока они не достигнут кишечника.

Пробиотик не содержит веществ, которые не могут употреблять приверженцы здорового питания, поэтому предназначен для вегетарианцев. В составе отсутствует сахар, соя, молочные продукты, искусственные добавки. Ежедневно необходимо употреблять 1 капсулу для поддержания правильной работы ЖКТ. Ее запивают водой и используют во время еды или после нее.

Препарат содержит штамм, который позволяет избавиться от многих заболеваний, связанных с пищеварительным трактом. Его регулярный прием восстанавливает правильную микрофлору, тем самым помогает избавиться от кожных высыпаний, а также повысить защитные силы организма.

После вскрытия упаковку необходимо хранить в холодном месте. Женщинам в положении либо во время лактации перед применением необходимо получить одобрение лечащего врача.

Производитель выпускает капсулы, содержащие живые микроорганизмы, в индивидуальной упаковке с применением трехслойной оболочки. Благодаря усовершенствованной технологии производства отсутствует необходимость хранить препарат в холодильнике. Полезные свойства сохраняются даже при комнатной температуре.

Трехслойная оболочка также обеспечивает длительное высвобождение бактерий, которой происходит не в желудке, а непосредственно в кишечнике. Ежедневная доза применения составляет 1 капсулу. Ее запивают водой и используют в любое удобное время. По желанию БАД употребляют вместе с едой или в перерывах между приемами пищи.

Производитель анонсирует, что в начале приема пробиотиков может появляться учащенный стул или повышенное газообразование, что будет свидетельствовать о том, что биодобавка начала эффективно работать. В течение короткого периода времени любые дискомфортные ощущения проходят, а микроорганизмы успешно противостоят патогенной микрофлоре. Через несколько дней улучшается пищеварение, постепенно укрепляется иммунитет.

BioGaia, Gastrus, Здоровье желудка, Вкус мандарина и апельсина, 30 жевательных таблеток

Еще одна биологически активная добавка выпускается в виде жевательных таблеток со вкусом цитрусовых фруктов. Хранить средство требуется в сухом месте, но при этом разрешено это делать при комнатной температуре до +25 градусов. БАД нужно поместить туда, куда нет доступа у детей.

В состав препарата входят лактобактерии реутери, эффективность которых доказана клиническими исследованиями. Жевательные таблетки содержат 2 штамма живых микроорганизмов реутери. Они оба дают отличный результат при лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта.

В первую очередь пробиотики используют в лечении болезней кишечника, при которых не сохранилось достаточного количества полезных бактерий. Препарат позволяет заселить микрофлору и обеспечивает правильную деятельность системы пищеварения. Со временем это позволяет укрепить защитные силы организма.

Жевательные таблетки нужно принимать 1 раз в сутки, разжевывая. Перед началом курсового приема стоит получить рекомендацию врача. Хотя БАД безопасен, но необходимо учитывать индивидуальные особенности каждого пациента.

Показания к применению

Пробиотические препараты чаще всего назначают при наличии следующих патологий:

острая диарея. При ухудшении самочувствия средства назначают как взрослым, так и детям. Средства способны быстро улучшить состояние, снизить риск неприятных последствий. Кроме того, медикаменты безопасны в использовании и не вызывают побочных эффектов;
синдром раздраженного кишечника. При регулярном употреблении добавки уменьшается газообразование, проходит боль и колики, запоры или диарея;
заболевания ротовой полости. Существуют специальные штаммы, которые помогают поддерживать здоровье зубов и десен.

На этом список заболеваний, при которых рекомендован прием пробиотиков, не заканчивается. Живые микроорганизмы эффективны при большинстве проблем, связанных с желудочно-кишечным трактом. Благодаря нормализации микрофлоры ЖКТ они укрепляют иммунитет и позволяют эффективнее противостоять многим заболеваниям.

Противопоказания

У биологически активных добавок практически нет ограничений. Они безопасны и могут применяться даже у детей младшего возраста. Однако перед применением следует проконсультироваться с лечащим врачом. Единственным противопоказанием является индивидуальная непереносимость компонентов препарата.

Курсовой прием препаратов на основе L. reuteri позволяет избавиться от большинства проблем, связанных с пищеварением. Кроме того, средства эффективны для укрепления иммунитета, борьбы с кожными воспалениями и раковыми новообразованиями.

Shornikova, Aino-Vieno; Casas, Ivan A.*; Isolauri, Erika; Mykkänen, Hannu Vesikari, Timo
University of Tampere, Medical School, Тампере,Финляндия, компания BioGaia Biologies, Inc., Роли, Северная Каролина, США, University of Kuopio, Куопио, Финляндия.

Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition. 1997. №24(4). P. 399-404

Предпосылки: Некоторые штаммы лактобактерий способны ускорять выздоровление при острой диарее. Lactobacillus reuteri имеет человеческое происхождение и является естественным обитателем желудочно-кишечного тракта. В данном исследовании проводилось изучение применения экзогенно вводимых L. reuteri как лечебного средства при острой диарее.
Методы: В исследовании приняли участие 40 пациентов в возрасте от 6 до 36 месяцев, которые были госпитализированы с острой диареей (в 75% случаев ротавирусной этиологии). После согласия родителей пациенты были рандомизированы в одну из двух групп лечения и получали либо 1010-1011 колониеобразующих единиц L. reuteri, либо соответствующее плацебо ежедневно в течение всей госпитализации или до 5 дней. Проводилась оценка результатов лечения диареи и колонизации L. reuteri.

Результаты: Средняя (SD) продолжительность водянистой диареи после лечения составила 1,7 (1,6) дней в группе, получавшей L. reuteri, и 2,9 (2,3) дней в группе плацебо (p = 0,07). На второй день лечения водянистая диарея сохранялась лишь у 26% пациентов, которые получали L. reuteri, тогда как в группе плацебо этот показатель составил 81% (p = 0,0005). Культивирование лактобактерий из образцов стула показало, что назначение L. reuteri привело к колонизации желудочно-кишечного тракта. Из всех лактобактерий, которые были обнаружены у детей, получавших лечение, более 75% составили Lactobacillus reuteri.

Заключение: Lactobacillus reuteri является эффективным лечебным средством при острой ротавирусной диарее у детей. Необходимо проведение дальнейших исследований для подтверждения полученных данных и для изучения всех возможностей лечебного применения L. reuteri при острой вирусной диарее.

Нормальная микрофлора важна для защиты организма человека от заболеваний желудочно-кишечного тракта (1,2). Во время острой диареи нормальная кишечная микрофлора существенно изменяется, включая уменьшение содержания бактерий рода Lactobacillus, Bacteroides и Bifidobacterium (2-5). В некоторых исследованиях было показано, что назначение пробиотических препаратов способно регулировать микробный баланс организма и уменьшать выраженность эпизода острой диареи (6-8). Штамм Lactobacillus GG (LGG) продемонстрировал способность ускорять выздоровление при ротавирусном гастроэнтерите у детей и усиливать иммунный ответ со стороны кишечника (9-11). Для лечения острой диареи также используются и другие коммерчески доступные препараты на основе молочнокислых бактерий, таких как L. casei subsp. rhamnosus (Lactophilus), L. delbrueckii subsp. bulgaricus и других, даже если эффективность этих препаратов не была доказана официально (11).

Первоначально Lactobacillus reuteri были выделены из грудного молока. Они представляют собой наиболее распространенный вид лактобактерий, которые обнаруживаются в желудочно-кишечном тракте человека и животных (12). Как и другие лактобактерии, L. reuteri образуют конечные продукты метаболизма с кислотными свойствами (молочную и уксусные кислоты), которые обладают выраженной противомикробной активностью (13). Известно, что L. reuteri колонизируют кишечник человека после употребления молочных продуктов; в настоящее время подобные продукты продаются в Швеции. Следовательно, возможно производство легко потребляемых в пищу форм L. reuteri, которые, при их доказанной эффективности, можно было бы использовать для лечения диареи.
Безопасность L. reuteri была доказана при экзогенном введении здоровым взрослым добровольцам (14) и госпитализированным детям (A. Shornikova и др., неопубликовано), а терапевтический потенциал продемонстрирован в экспериментальной модели колита на крысах (15). В данном исследовании нами проводилась оценка L. reuteri как лечебного средства при острой диарее у детей младшего возраста, в основном связанной с ротавирусной инфекцией, а также изучение степени колонизации желудочно-кишечного тракта лактобактериями и L. reuteri при назначении экзогенно вводимых L. reuteri и без него. Кроме этого, нами было изучено влияние L. reuteri на иммунный ответ на ротавирусы после диареи ротавирусной этиологии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Пациенты и дизайн исследования

Исследование проводилось в промежутке между 29 января и 3 июля 1995 г., в соответствии с эпидемическим сезоном ротавирусной инфекции. Исследование было рандомизированным, двойным слепым. Группу субъектов исследования составили 41 хорошо развитый пациент (доля мужского пола 61%) в возрасте от 6 до 36 месяцев, которые поступали в педиатрическое отделение Университетской больницы города Тампере по поводу острой диареи длительностью менее 7 дней и одним или более эпизодом водянистой диареи за предшествующие 24 часа. Включение или исключение детей из исследования проводилось на основании следующих критериев включения и исключения. Пациенты подходили для участия в исследовании, если: их возраст составлял 6-36 месяцев, они были госпитализированы по поводу острой диареи, в анамнезе отмечалось употребление продуктов из коровьего молока (молока, йогурта, детской молочной смеси и др.) как часть повседневного питания, а также при наличии родителя или официального опекуна, подписавших информированное согласие. Пациенты исключались из исследования, если: получали иммуносупрессивную терапию или страдали иммунодефицитом, в анамнезе отмечалась аллергия к коровьему молоку; если у пациента имелось серьезное сопутствующее заболевание; если он принимал исследуемый продукт за последний месяц или же если родитель или официальный опекун отказывались подписать информированное согласие.

Согласно подготовленному графику рандомизации в каждую группу лечения (L. reuteri и плацебо) должны были войти по 50% включенных в исследование пациентов. По мере включения в исследование пациентам последовательно присваивались рандомизационные номера.

При поступлении в больницу проводилось взвешивание и объективное обследование детей, а также оценка степени дегидратации. Острая потеря веса рассчитывалась как разница между ожидаемым весом (согласно индивидуальным ростовым картам) и измеренным весом. После этого проводилось вычисление дефицита жидкости (процента дегидратации), исходя из клинических признаков дегидратации и острой потери веса; если диарея продолжалась, по крайней мере, 3 дня, то для отражения потери веса в силу недостаточного поступления калорий для каждого дня вычиталось от 0,5 до 1%. При исследовании образцов крови, полученных при поступлении, были определены уровни натрия и калия в сыворотке крови, а также кислотно-основное равновесие.
После госпитализации ведение пациентов осуществлялось в соответствии со стандартами лечения: начиная с оральной регидратации, с последующим быстрым восстановлением полноценного питания (16). Противодиарейные препараты не применялись. Оральная регидратация проводилась в течение 6 часов раствором, содержащим натрий (60 ммоль/л) и глюкозу (84 ммоль/л); объем раствора в два раза превышал дефицит жидкости (минимальная доза составила 30 мл/кг) (17). После первоначальной регидратации для возмещения текущих потерь жидкости при диарее и рвоте также назначался раствор для оральной регидратации.

Пациенты были поровну рандомизированы в одну из двух групп. Пациенты в группе 1 (n = 19) получали 1010-1011 КОЕ L. reuteri штамма SD 2112 один раз в день. Пациенты в группе 2 (n = 21) получали соответствующее плацебо один раз в день. Плацебо состояло из сухого молочного порошка, не содержащего жира. Изготовление, контроль и гарантия качества лекарственной формы L. reuteri и плацебо перед поставкой обеспечивались компанией Bio-Gaia Biologics, Inc. (Роли, Северная Каролина, США). Каждая доза в 1 г, содержащая 1010-1011 КОЭ L. reuteri на грамм, была упакована в лиофилизированной форме в стерильные запечатанные пластиковые флаконы. В качестве носителя использовался сухой молочный безжировой порошок. В ходе исследования препарат хранился при температуре -20Å°C. Разведение 1 г L. reuteri в лиофилизированной форме или плацебо проводилось в 50-100 мл выбранного раствора. Перед смешиванием с препаратом горячая пища должна была остыть. Введение назначенного препарата начиналось немедленно после получения информированного согласия. Пациенты получали L. reuteri или плацебо в течение 5 дней или все время нахождения в больнице, если оно длилось меньше.
Взвешивание пациентов проводилось после проведения регидратации, а затем ежедневно в палате. Медицинская сестра регистрировала количество и внешний вид стула, а также число эпизодов рвоты. Характер стула оценивался как водянистый, жидкий или твердый. Длительность диареи подсчитывалась вплоть до последнего эпизода водянистого стула и выражалась как количество дней в десятичном исчислении. Выписка пациентов из больницы осуществлялась по клиническому решению лечащего врача. При возникновении диареи в течение периода наблюдения (1 месяц) пациентов просили связаться с исследователем. Через 1 месяц проводился повторный забор образцов крови.

Лабораторные методы

В больничной лаборатории с помощью стандартных методов определялись концентрации натрия и калия в сыворотке крови и кислотно-основное равновесие крови.
Определение ротавирусных антигенов проводилось с помощью коммерческой системы для иммуноферментного анализа (Dakopatts AS, Дания) в Отделении вирусологии Медицинской школы при Университете города Тампере. Забор образцов крови для серологического исследования на ротавирусы проводился при госпитализации или на следующий день, а также 4 недели спустя. С помощью твердофазного иммуноферментного анализа (методика ELISA) были определены антитела к ротавирусам класса IgA [18].

У каждого участника исследования произведен забор образцов стула для определения общего содержания лактобактерий и количества L. reuteri. Образцы фекалий отбирались исходно (до назначения исследуемого продукта), через 48 часов после введения препарата и при выписке из больницы. Для проведения микробиологического анализа забиралось не менее 2 г фекалий. Образцы подвергались гомогенизации и разведению 0,1% пептонной водой для получения конечного соотношения 1:5. Пять аликвот по 1,6 мл каждого из хорошо перемешанных растворов подверглись быстрой заморозке и хранились при температуре -70 Å°C. Разведенные образцы кала были отправлены в лабораторию BioGaia Biologics, Inc. (Роли, Северная Каролина, США) для определения общего содержания лактобактерий и количества L. reuteri.
В лаборатории Отделения лечебного питания Университета города Куопио проводилось определение уреазной активности в фекалиях, как это было описано ранее (19,20).

Статистические методы
Статистический анализ проводился с использованием программы StatView IV. Для выявления статистических различий между группами исследования использовался двусторонний t-критерий Стьюдента, вариационный анализ и критерий хи-квадрат. Двусторонний t-критерий применялся для сравнения результатов повторных измерений. Поскольку распределение значений уреазной активности было несимметричным, то представленные данные являются средним измерений внутри межквартильного размаха между 25 и 75 центилем. В данном анализе был применен непараметрический критерий Уилкоксона.

Этические соображения
Протокол исследования был одобрен Этическим наблюдательным комитетом Университетской больницы города Тампере.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Исходно в исследование был включен 41 пациент. Один ребенок из группы плацебо был исключен из исследования, поскольку в образцах стула были обнаружены L. reuteri. Его сестра, также включенная в исследование, вошла в группу, получавшую лечение L. reuteri. Очевидно, что между детьми произошла перекрестная контаминация. Из остальных 40 детей 19 и 21 пациент вошли в группу, получавшую L. reuteri и плацебо, соответственно. У 30 пациентов (75%) с помощью иммуноферментного анализа в образцах стула были обнаружены ротавирусы. В группе, получавшей L. reuteri, ротавирусы были найдены у 12 пациентов (63%); в группе плацебо – у 18 детей (86%).

В совокупной группе исследования (n = 40) средняя (SD) продолжительность диареи до начала лечения составила 3,0 (1,7) дня. При поступлении в больницу у большинства пациентов отмечалась умеренная дегидратация, в среднем 3,4 (1,4)%. Уровень натрия в сыворотке крови находился в пределах от 130 до 144 ммоль/л, в среднем 138 ммоль/л. У пациентов с положительным результатом анализа на ротавирусы (n = 30) диарея дома продолжалась 2,6 (1,5) дней, тогда как для пациентов, у которых ротавирусы обнаружены не были, это значение составило 3,1 (1,9) дня (различие не существенно). Степень дегидратации у ротавирус-положительных детей не была существенно больше, чем у ротавирус-негативных пациентов, однако при поступлении у них чаще отмечался метаболический ацидоз (дефицит оснований 7,8 (4,3) ммоль/л), чем у детей с отрицательным анализом на ротавирусы (средний дефицит оснований 4,8 (3,8) ммоль/л), соответственно (p = 0,07). Характеристики пациентов, получавших L. reuteri или плацебо, представлены в Таблице 1.

Lactobacillus reuteri является одним из наиболее изученных штаммов пробиотических бактерий, обладающих множеством доказанных преимуществ для здоровья.

От улучшения вашей внешности до увеличения витамина D, L. reuteri стоит проверить.

Введение в Lactobacillus reuteri.

Его название принадлежит немецкому микробиологу Герхарду Рейтеру, который обнаружил его в образцах кишечника человека и фекалий в 1960-х годах.

Было показано, что различные штаммы L. reuteri имеют разные физиологические эффекты .

Например,
L. reuteri DSMZ 17648, торговая марка «Pylopass» используется для h.pylori (R) ,
в то время как L. reuteri NCIMB 30242 , торговая марка «Cardioviva» используется для лечения высокого уровня холестерина (R).

В 60-е годы 30-40 процентов населения имели L. reuteri как часть своего микробиома.

Сегодня он находится всего в 10-20% (R,R2)

Преимущества пробиотика L.Reuteri.

1.L.Reuteri способствует сексуальной привлекательности

Исследования животных на штамме L. reuteri под названием ATCC PTA 6475 показали потенциал для улучшения качества кожи (толщина и «свечение») и создания толстых блестящих волос (R).

Пробиотик улучшал качество кожи и волос у обоих полов, но у женщин он вызывал резкое улучшение уровня блеска их волос.

L. reuteri заставляло самок иметь более кислый рН, который, как было установлено, коррелирует с блеском волос (R).

Поэтому бактерии L. reuteri могут восстанавливать женскую кожу и волосы до юного блеска (R).

При переходе на человеческие условия кислотный рН во влагалище коррелирует со временем максимальной плодовитости, по оценкам, около 25 лет (R).

Было также показано, что L. Reuteri улучшает уровни «хорошо себя чувствующего» гормонального окситоцина (нуждается в ИЛ-10), что важно для склеивания (R).

L. Reuteri увеличивает тестостерон (нуждается в ИЛ-10 ) (R).

Способность L. Reuteri повышать уровень тестостерона и более низкое воспаление может потенциально способствовать последствиям для мужского облысения.

Высокое воспаление IL-17 может ингибировать рост волос, и показано, что L. reuteri подавляет IL-17 (R).

Дополнительное преимущество L. reuteri в усилении сексуального влечения делает пробиотик привлекательным дополнением для мужчин (R).

2. L.Reuteri обладает противовоспалительным эффектом.

Было показано, что L. reuteri увеличивает клетки Treg в организме, вызывая увеличение цитокина IL-10.

В результате Th17 (и его производство IL-17) подавляется (R, R2)

L. reuteri ингибирует NF-κB, один из наиболее важных факторов снижения воспаления всего тела (R).

Примечание:

L reuteri не может быть хорошим для непереносимости гистамина.
L. reuteri способен превращать диэтиловый 1-гистидин в гистамин, увеличивая IL-10 и подавляя TNF-α (путем активации рецептора гистамина Н) (R,R2).

3.L.Reuteri снижает стресс и восприятие боли.

На животных моделях боли в кишечнике, L Reuteri, как было показано, снижает активацию нервной системы и уменьшает боль (R,R2).

L. reuteri ingestion воздействует на нервы таким образом, что может замедлять подвижность кишечника (улучшать случаи диареи) и уменьшать восприятие боли(R).

4.L.Reuteri увеличивает витамин D.

В канадском исследовании было показано, что прием L.reuteri повышает уровень витамина D3 в крови на 25,5% (R).

По мнению авторов исследования, это первый раз, когда уровень витамина D3 в крови повышается при пероральном добавлении пробиотика (R).

5. L.Reuteri помогает здоровью кишечника.

Наши кишечные бактерии должны потреблять триптофан, чтобы сделать серотонин, что имеет решающее значение для правильной функции кишечника (R).

Когда наши кишечные бактерии потребляют сахар вместо триптофана, мы более восприимчивы к Candida и другим инфекциям (не производя лигандов AhR) (R).

L. reuteri переключает первичный источник пищи наших бактерий из сахара на триптофан, который помогает вырабатывать серотонин и защищает наш кишечник от инфекций.

Это уменьшает чувствительность к проблемам с кишечником и IBS (R).

L. reuteri помогает при запоре, увеличивая количество движений кишечника у людей.

Люди перешли от 3,89 испражнений в неделю до 5,28 (R).

Младенцы также увеличивали частоту кишечника даже в дозе 100 миллионов КОЕ (колониеобразующие единицы) (R).

L. reuteri также снижает частоту диареи у детей (R).

Эти бактерии предотвращают появление колита у мышей (R) и могут уменьшить стресс-индуцированные вспышки колита (R).

Йогурт, содержащий L.reuteri RC-14 и L. rhamnosus GR-1, увеличивал T регуляторные клетки у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника и уменьшал воспаление (TNF-альфа и IL-12) (R).

Ректальная клизма L. Reuteri уменьшала воспаление кишечника и поджелудочной железы у детей с активным язвенным колитом (R).

6. L.Reuteri борется с Кандидой.

L.reuteri RC-14 и вместе с L. rhamnosus GR-1 могут ингибировать рост кандиды во влагалище (R,R2) .

Оральная доза L.reuteri была эффективной как нистатин в исследовании недоношенных новорожденных и более эффективна для снижения частоты сепсиса (R,R2).

Из 8 пробиотических штаммов, протестированных в лаборатории, L.reuteri ATCC 55730 продемонстрировал сильнейшее ингибирование пероральных Candida albicans(R).

7.L.Reuteri полезна для щитовидной железы.

У мышей L. reuteri увеличивала размер и активность щитовидной железы (увеличивая уровни T4), уменьшая усталость и увеличение веса, связанные со старением, и вызывая более молодой внешний вид(R).

Важным для этих эффектов против старения является способность L. reuteri увеличивать противовоспалительные T-регуляторные клетки (R).

8.L. Reuteri снижает уровень холестерина.

Hs-C-реактивный белок и фибриноген были снижены на 1,05 мг/л и 14,25% соответственно (R).

В другом исследовании использовали микрокапсулированный йогурт NCIUM 30242 L.reuteri, взятый дважды в день в течение 6 недель взрослыми с высоким уровнем холестерина.

Результаты включали снижение ЛПНП на 8,92% и общий холестерин на 4,81% в течение исследования (R).

Было обнаружено, что L. reuteri в этой форме и способе доставки работает лучше, чем традиционно используемые пробиотики и сравнимые с другими методами снижения холестерина (R).

L. reuteri снижает уровень холестерина, частично, за счет уменьшения поглощения желчи (путем увеличения деконъюгации желчи в кишечнике) (R).

9.L.Reuteri ускоряет заживление ран.

Дополнение микробиома крысы с L. reuteri в питьевой воде сокращает время заживления ран на половину по сравнению с контрольными животными (R).

Lactobacillus reuteri усиливает заживление, увеличивая окситоцин через блуждающий нерв.

Затем окситоцин активирует Tregs (CD4 + Foxp3 + CD25 +), что улучшает восстановление ран (R).

10. L.Reuteri защищает от инфекций.

L. reuteri эффективно защищает от сальмонеллы, сокращая смертность у мышей, цыплят и индюков пополам (R).

У цыплят L. reuteri была столь же мощной, как и антибиотик гентамицин в предотвращении смертельных случаев, связанных с E.coli (R).

Антибиотик, продуцируемый L. reuteri, называемый reutericyclin, может убивать C. difficile инфекции (R).

Производные L. Reuteri полезны для MRSA на коже, уничтожая биопленки и уменьшая инфекцию (R).

Двухнедельное лечение L. reuteri DSM17648 значительно уменьшило Хеликобактер пилори разрастание у здоровых взрослых (R).

11. L.Reuteri способствует здоровью полости рта.

L. reuteri борется с основными бактериями, вызывающими образование полостей в зубах (R).

Жевательная резинка, содержащая L. reuteri, уменьшала налет и кровотечение из десен через две недели (R).

Таблетки для ротовой полости, содержащие L.reuteri, значительно уменьшали маркеры воспаления (TNF-α, IL-1β и IL-17) у пациентов с хроническим периодонтитом (R).

Показано, что L. reuteri lozenges сражаются с оральной кандидой в исследовании пациентов старшего возраста (R).

12. L.Reuteri производит витамин В12.

Было показано, что L. reuteri CRL1098, штамм L. reuteri, выделенный из закваски, производит кобаламин, иначе известный как витамин B12(R).

13.L.Reuteri может помочь при аутизме.

В животной модели социального дефицита у потомства L. Reuteri было в 9 раз ниже.

При его дополнении, он значительно улучшалась общительность и предпочтение социальной новизны у этих потомков (R).

Основным механизмом действия L.Reuteri является увеличивающийся окситоцин, в том числе в гипоталамусе (R).

L.Reuteri является спорным, когда дело доходит до ожирения.

L. reuteri GMNL-263 доказал свою эффективность в снижении резистентности к инсулину и жировой печени у крыс (R).

Исследование на животных показало, что штамм L.reuteri ATCC PTA 4659 частично предотвращает увеличение веса, вызванное нездоровой западной диетой (R).

В исследовании, как человека, так и мышей диета западного «быстрого питания» вызвала изменения в кишечных бактериях, накопление жира на животе и доминирование Th17.

Добавление Lactobacillus reuteri ATCC 6475 без изменения диеты предотвращало возрастной рост веса путем снижения воспаления Th17 (R).

Или, L. Reuteri может вызвать ожирение в этом исследовании неуточненного штамма, результаты которого требуют осторожности, поскольку он первым связывает этот вид бактерий с ожирением (R).

Перевод Галины Лушановой

Еще сообщаю, что в России этот пробиотик продается, ищите в Интернете. Я видела на сайте Аптека.ру

13 удивительных преимуществ пробиотика Lactobacillus Reuteri. Интересная статья? Поделитесь ею пожалуйста с другими:

Галина Лушанова

Галина Лушанова имеет высшее образование (окончила НГУ по специальности цитолог-генетик), к.б.н. по специальности фармакология. Прошла обучение по диетологии, является действительным членом сообщества "Диетологи России". Ведет блог "Пища и Здоровье" с 2011г. Организатор Первой в России онлайн школы "Пища и Здоровье"

САЛАТОВ ИЗ СЫРОЙ МОРКОВКИ

Галина, спасибо огромное за статью!
Особенно впечатлило про щитовидную железу, витамин Д и про помощь при запорах. Посмотрела сейчас на свой комплекс пробиотиков, которые купила. Как самое большое количество штаммов было указано производителем. А данного Lactobacillus reuteri в нем и нет Ну и ну! Теперь знаю, что смотреть в составе пробиотиков в дальнейшем.

Интересная статья. Спасибо.
Его лучше принимать до еды ?
Или вместе с пищей
Нашёл на сайте в виде порошка
Буду пробовать. Есть проблемы с простыми сахарами. Не хочет кишечник его расщеплять

Евгений! Не принципиально. До еды или во время. Если для лечения горла и ротовой полости, то на ночь

Спасибо Вам огромное за Ваш труд, Очень интересно Ваше мнение по поводу американской продукции Rain. Спасибо

Уважаемая Галина, спасибо за познавательную статью. Как Вы думаете, так как L Reuteri является штаммом молочно-кислотных бактерий, его приём при хашимото, когда молочная продукция полностью удалена из диеты, будет иметь негативный эффект? Спасибо Вам заранее да ответ.

Добрый день. Очень полезная статья. Только, если возможно, посоветуйте, где и какую продукцию с данным пробиотиком ( Lactobacillus Reuteri.) лучше приобрести. Спасибо

Добрый день, Галина. Я изучила ваши рекомендации. И подобрала для себя пробиотики по своей проблеме. Это Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium longum и Lactobacillus Reuteri. Поэтому и прошу вас подсказать что лучше. О своей проблеме я писала Вам и в Фейсбуке и на Сайте. Но почему-то ответа нет. Очень нужна Ваша помощь! Проблема- высокий холистерин.

Галина, я предполагала, что имея большой опыт Вы можете посоветовать качественные продукты надежных производителей. Спасибо

Галина! L.reuteri способствуют снижению активности движения кишечника и,одновременно,спослобствуют движению кишечника- снимают запор и диарею ? Это так? Что-то не очень-то понятно! Действуют совершенно противоположно ?

Наталья К. А Вы обратили внимание, что он (этот L.reuteri) много еще имеет действий разных, кроме указанных Вами? После слов L.reuteri следуют еще буквы и это все разные штаммы микробов. Есть и такой штамм, который кости укрепляет. Но тот, который при диарее помогает вряд ли будет помогать при укреплении костей. Меня вот удивило, что так много штаммов у этого микроба и трудно искать то, что мне нужно.

Алексей! Мне добавки не нравятся пальмовое масло, ароматизатор мяты и мандарин. Но пробиотики сами по себе хорошие

Уважаемая Галина! Спасибо огромное за Ваш труд и кладезь информации. Можно попросить Вас разъяснить ситуацию. Не удалось найти l reuteri именно с номером для х пилори, но удалось найти просто l reuteri с таким же количеством микроорганизмов, что и в баночке для пилори. Есть ли принципиальная разница, или можно с уверенность пить реутери без маркировки для пилори? Спасибо Вам огромное за ответ.

Милла! Я не знаю ответа на Ваш вопрос. Я тоже принимаю пробиотики с reuteri без номера, так как не нашла с номером.

Мне самой тоже они больше нравятся, просто пробиотики по первой ссылке я находила где-то в комментариях, в качестве примера Вы выкладывали, вот и решила убедиться что они лучше. Как-то так??‍♀️

Касательно пробиотика по первой ссылке, думаю из-за лишних ингредиентов и температурного режима Вам он понравился меньше))

Галина Ивановна, извините за огромное количество вопросов с моей стороны, ещё один вопрос, только не по теме, третий день подряд идёт кровь носом, давление в норме, не могу выяснить причину, может Вы об этом что-то знаете? Может порекомендуете что почитать, у Вас на сайте ничего не нашла на эту тему?

Эльза! Да, про носовые кровотечения не писала. Если кровь идеи из одной ноздри, то не страшно. Бывает так, когда воздух сухой, ковыряю сухие корочки в носу. Если из 2х ноздрей- то к врачу.

Читайте также: