Для диагностики смещения суставного диска височно нижнечелюстного сустава внчс применяют метод

Обновлено: 07.07.2024

Кафедра стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО, кафедра ортодонтии и детского протезирования Московского государственного медико-стоматологического университета

Московский государственный медико-стоматологический университет

Алгоритм диагностики и лечения внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава

Журнал: Российская стоматология. 2013;6(2): 20-25

Бекреев В. В., Васильев А. Ю., Рабинович С. А. Алгоритм диагностики и лечения внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава. Российская стоматология. 2013;6(2):20-25.
Bekreev V V, Vasil'ev A Iu, Rabinovich S A. The algorithm for diagnostics and treatment of internal lesions in the temporomandibular joint. Russian Stomatology. 2013;6(2):20-25.

Цель исследования - оценка эффективности комплексного лечения пациентов с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Установлено, что при совместном участии ортодонта, стоматолога-ортопеда, челюстно-лицевого хирурга с использованием неинвазивных и малоинвазивных методов лечения, включающих применение каппы и гидравлического прессинга, в 78,9% случаев достигается репозиция суставного диска и восстановление функции ВНЧС.

Московский государственный медико-стоматологический университет

Среди патологических процессов, возникающих в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС), наиболее часто встречаются внутренние нарушения, которые, по данным различных авторов, наблюдаются у 70-89% больных, обращающихся к врачу-стоматологу с жалобами на нарушение функции этого сочленения [2]. «Внутренние нарушения ВНЧС» - собирательный термин, включающий состояния, при которых имеется патология мягкотканных элементов сустава (суставного диска, внутрисуставных связок, капсулы) и изменения их анатомических и функциональных взаимоотношений. Главными причинами внутренних нарушений ВНЧС являются нарушение окклюзии [1, 7] и неполноценность связочного аппарата ВНЧС [8]. Чаще всего при растяжении заднедисковой связки происходит переднее смещение суставного диска. При этом головка нижней челюсти во время открывания рта постоянно травмирует переднюю часть суставного диска и деформирует в виде его перегиба или сжатия [9]. Если в начальных стадиях внутренних нарушений при применении каппы достигается репозиция суставного диска, то в поздних стадиях при невправляемом смещении диска это часто практически невозможно. В таких случаях смещенный суставной диск при попытке воспроизведения движений нижней челюсти остается неподвижным, а взаимная травма элементов сочленения обусловливает развитие воспалительного процесса, дегенерацию диска, образование фиброзных спаек (склерозирование), вторичный остеоартроз [9].

Все это приводит к сращению диска с окружающими тканями, что значительно затрудняет репозицию суставного диска при лечении. Лечение с помощью каппы (окклюзионной шины), восстановлением нормальной окклюзии далеко не всегда приводит к нормализации положения суставного диска [11], а репонирование диска хирургическими методами без учета окклюзии часто приводит к рецидиву данной патологии. В связи с отсутствием общепризнанной классификации заболеваний ВНЧС и алгоритмов лечения внутренних нарушений ВНЧС у стоматологов любой специализации на амбулаторном приеме возникают определенные трудности как с диагностикой, так и с выбором методов лечения пациентов с данной патологией.

Цель исследования - изучение эффективности различных методов комплексного лечения пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС для создания алгоритма их лечения с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания.

Материал и методы

Проведено обследование и лечение 492 пациентов (398 женщин и 94 мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет с внутренними нарушениями ВНЧС. Основными жалобами пациентов были ограничение открывания рта и боль при движениях нижней челюсти, щелканье и хруст в ВНЧС. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) у них выявлены в различной степени дислокация суставного диска, его деформация и дегенерация. В начале лечения всем пациентам врачом-ортодонтом изготавливали индивидуальные мягкие миорелаксирующие каппы. В случаях недостаточной их эффективности с целью создания условий для вправления смещенного суставного диска применен ранее нами описанный метод гидравлического прессинга [3, 4]. Проводилась пункция верхнего или нижнего пространства пораженного ВНЧС, для его увеличения и расширения суставной щели вводилось от 0,7 до 1 мл 2% раствора лидокаина гидрохлорида. Объем пунктированного пространства ВНЧС при этом увеличивается и создаются условия, при которых с током введенного раствора диск занимает свое правильное положение по отношению к головке нижней челюсти. Число артропункций с целью гидравлической репозиции варьировало в зависимости от их эффективности от 4 до 6, по одной артропункции 1-2 раза в неделю. Контроль за положением суставного диска в процессе лечения осуществлялся сонографически [5]. Сонографическое исследование было проведено на аппарате HD 11XE («Philips») с использованием линейного датчика 12,0 Мг. Все артропункции проводились под контролем ультразвукового исследования (УЗИ), одновременно осуществлялась киносъемка изображения на мониторе аппарата УЗИ. Сонографическое исследование всем пациентам проводилось до артропункции, во время процедуры и сразу после нее, а также через неделю для определения стабильности полученных результатов. Кроме того, УЗИ осуществлялось перед применением каппы, после окончания ее применения, а также в качестве контроля ежемесячно в процессе ее ношения. В случаях неэффективности обоих методов лечения (гидравлического прессинга и применения каппы) с целью обеспечения подвижности суставного диска проводилась под общим обезболиванием операция лечебно-диагностической артроскопии ВНЧС по методикам, описанным в монографиях С.П. Сысолятина, П.Г. Сысолятина [10] и Н.Г. Коротких [6].

Результаты

При использовании каппы в течение 3-6 мес у 492 пациентов со смещением суставного диска произошла его репозиция у 277 (56,4%). Это сопровождалось исчезновением болей, восстановлением движений нижней челюсти в полном объеме, прекращением щелканья в суставе.

У многих пациентов эффект применения каппы был недостаточным (22,7%), или его не было совсем (20,9%). Характерно, что у всех этих больных, согласно данным МРТ, до начала лечения определялась вентральная дислокация суставного диска без репозиции, его деформация в виде сжатия и перегиба. Таким пациентам (213 человек) с целью репозиции суставного диска одновременно с использованием каппы применен метод гидравлического прессинга. Перед инъекцией обязательно проводилось УЗИ ВНЧС, и если в суставе обнаруживались признаки обострения хронического воспалительного процесса (рис. 1). Рисунок 1. При УЗИ выявлено снижение эхогенности диска и перифокальный отек прилежащих мягких тканей без четких контуров, что свидетельствует о наличии признаков синовита (пример 1). Рисунок 1. При УЗИ выявлено снижение эхогенности диска и перифокальный отек прилежащих мягких тканей без четких контуров, что свидетельствует о наличии признаков синовита (пример 2).

Артропункция проводилась только после его купирования, так как инъекция и введение раствора в таких случаях были бы дополнительной травмой и это могло негативно повлиять на течение воспалительного процесса в суставе. Обострение хронического воспалительного процесса в суставе при внутренних нарушениях лечится трудно, так как остается причина - постоянная травма смещенной части суставного диска головкой нижней челюсти при ее движениях, хотя пациенты по нашим рекомендациям значительно ограничивали жевательную нагрузку. Для уменьшения болевого синдрома одновременно с применением каппы пациентам назначались нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Учитывая необходимость курсового применения болеутоляющих препаратов, были выбраны НПВС, преимущественно действующие на ЦОГ-2, которые лучше переносятся при курсовом применении. При наличии у пациентов противопоказаний к применению НПВС назначались гомеопатические препараты. Кроме того, в составе комплексного лечения использовались физиотерапевтические процедуры (ультрафонофорез гидрокортизона, магнитотерапия), компрессы с 20% раствором диметилсульфоксида.

При этом наиболее эффективным оказалось одновременное применение комплекса лечебных мероприятий, включающих медикаментозное лечение и физиотерапию.

Хорошие результаты и положительная динамика при применении метода гидравлического прессинга на фоне использования каппы наблюдалась у 78,9% пациентов:

- нормализация положения диска, движение его в полном объеме - 26,3%;

- значительное улучшение положения диска - движение его в полном объеме - 39,9%;

- остается его переднее вправляемое смещение;

- улучшение положения диска, появление небольшой его подвижности, остается - 12,7%;

- невправляемое смещение диска;

- без изменений - 21,1%.

Во время проведения УЗИ на экране монитора во всех случаях хорошо визуализировались головка нижней челюсти, суставной диск, определялось его патологическое положение, измерялась степень смещения диска на всех этапах исследования. Следует отметить, что задние отделы суставного диска и головки нижней челюсти не всегда достаточно хорошо визуализировались, но, поскольку у всех наших пациентов наблюдалось переднее смещение суставного диска, контроль за нормализацией его положения был всегда возможен. После нескольких атропункций у 56 человек положение суставного диска нормализовалось, что подтверждается результатами УЗИ (рис. 2). Рисунок 2. Репозиция суставного диска ВНЧС у пациентов с невправляемым его смещением с помощью метода гидравлического прессинга под контролем УЗИ (пример 1). а — суставной диск смещен кпереди и деформирован. Рисунок 2. Репозиция суставного диска ВНЧС у пациентов с невправляемым его смещением с помощью метода гидравлического прессинга под контролем УЗИ (пример 1). б — после артропункции и гидравлической репозиции: суставной диск расправлен и равномерно распределен над головкой нижней челюсти. Рисунок 2. Репозиция суставного диска ВНЧС у пациентов с невправляемым его смещением с помощью метода гидравлического прессинга под контролем УЗИ (пример 2). а — суставной диск смещен кпереди и деформирован. Рисунок 2. Репозиция суставного диска ВНЧС у пациентов с невправляемым его смещением с помощью метода гидравлического прессинга под контролем УЗИ (пример 2). б — после артропункции и гидравлической репозиции: суставной диск расправлен и равномерно распределен над головкой нижней челюсти.

Клинически репозиция диска сопровождалась прекращением боли, восстановлением движений нижней челюсти в полном объеме. Все пациенты наблюдались у врача ортодонта или стоматолога-ортопеда, и им проводилось по показаниям соответствующее лечение. У 20 пациентов полученный результат закрепился, а у 3 больных случился рецидив смещения суставного диска: в одном случае пациентка без ведома врача прекратила носить лечебную каппу, в другом - длительно находилась в кресле стоматолога с широко открытым ртом во время лечения зубов, в третьем - рецидив произошел без видимых причин. Значительное улучшение в результате применения гидравлического прессинга получено у 85 больных. Пациенты отмечали прекращение болевых ощущений и восстановление объема движений нижней челюсти. Однако при осмотре у них имелась незначительная девиация нижней челюсти при широком открывании рта, а при УЗИ оставалась небольшая передняя дислокация суставного диска. Этим пациентам рекомендовано продолжать лечение у ортодонта или стоматолога-ортопеда с применением каппы. По данным УЗИ и клинически, положительная динамика отмечались у 27 больных. Пациенты отмечали уменьшение боли, увеличение степени открывания рта. Репозиция суставного диска или улучшение его положения в суставе при применении метода гидравлического прессинга, по-видимому, связаны с расширением суставной щели и созданием условий для возвращения смещенной и деформированной части суставного диска, разрушением отдельных спаек внутри сустава, а также с релаксацией латеральной крыловидной мышцы. Кроме того, возможно, жидкость (1% раствор лидокаина гидрохлорида), введенная в нижний отдел сустава, оказывает давление на поверхность диска, что способствует его перемещению. У 45 пациентов при применении гидравлического прессинга положительного результата получено не было. При первом УЗИ определялись смещение суставного диска и его полная неподвижность, при последующих УЗИ с артропункцией наблюдались лишь колебательные движения диска. В таких случаях имеются показания к хирургическому лечению.

В настоящее время наиболее безопасным и косметичным является хирургическое вмешательство в ВНЧС с помощью артроскопа. Показанием для лечебно-диагностической атроскопии явились значительное ограничение открывания рта, наличие болей в области сустава, отсутствие эффекта от консервативного лечения. Лечебно-диагностическая артроскопия проведена 18 пациентам. У всех больных обнаружен процесс склерозирования - были видны множественные фиброзные спайки, фиксирующие суставной диск к поверхности головки нижней челюсти или височной кости. Спайки обнаружены как в нижнем, так и в верхнем отделах сустава, но больше и чаще в нижнем. Надо отметить, что фиброзные спайки не визуализировались при МРТ и УЗИ. С помощью гидравлического воздействия жидкости для промывания полостей сустава (0,9% раствор натрия хлорида) и специальных инструментов обнаруженные спайки разрушены и удалены (рис. 3). Рисунок 3. Лечебно-диагностическая артроскопия. а — фиброзные спайки (1) между головкой нижней челюсти (2) и суставным диском (3). Рисунок 3. Лечебно-диагностическая артроскопия. б — удаление спаек с помощью инструмента (кусачек).

После вмешательства пациенты оставались на сутки под наблюдением врача в стационаре одного дня. В ближайшем послеоперационном периоде назначались антибиотики и обезболивающие средства. У всех оперированных пациентов после артроскопии положение суставного диска нормализовалось, но сразу после операции движения нижней челюсти в полном объеме отмечены только у 4 пациентов, а у остальных потребовались реабилитационное лечение, включающее физиопроцедуры и механотерапию. Косметических дефектов у пациентов после артроскопии не наблюдалось (рис. 4). Рисунок 4. Внешний вид области вмешательства через 36 сут (а)после артроскопии. Рисунок 4. Внешний вид области вмешательства через 60 сут (б) после артроскопии.

Все пациенты после гидравлического прессинга и артроскопии продолжали лечение у ортодонта или стоматолога-ортопеда с применением каппы, а в дальнейшем по показаниям проводилась нормализация окклюзии.

Вниманию специалистов предлагается разработанная нами схема диагностики и лечения пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС (см. схему). Схема 1. Схема диагностики и лечения пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС.

Лечение пациентов по изложенному алгоритму, несмотря на ограниченное число существующих методов репозиции суставного диска, показало более широкие возможности стоматологов в оказании помощи больным с данной патологией.

Выводы

1. Применение метода гидравлического прессинга в комплексном лечении пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС даже при невправляемом смещении суставного диска в 78,9% случаев приводит к восстановлению или улучшению функции нижней челюсти и работы ВНЧС.

2. При значительном ограничении открывания рта у пациентов с хроническим вывихом суставного диска перед использованием каппы целесообразно применение метода гидравлического прессинга с целью получения большей подвижности суставного диска. Если эффективность каппы недостаточна, необходимо проведение повторного курса гидравлического прессинга.

3. Артроскопическое вмешательство при хроническом вывихе суставного диска ВНЧС может быть достаточно эффективно лишь при комплексном лечении, включающем применение каппы, метода гидравлического прессинга и механотерапии в послеоперационном периоде.

4. При недостаточном эффекте применения консервативных методов проведение артроскопического хирургического вмешательства при комплексном лечении приводит к восстановлению положения суставного диска и функции сустава.

5. На всех этапах лечения пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС при обострениях воспалительного процесса показано применение НПВС.

Смещение суставного диска может проявляться по различным причинам, обычно это вывих, при котором диск смещается и блокирует положение рта. В нормальном положении диск располагается на мыщелковом отростке, который находится на нижней челюсти, но при разных видах смещения его положение изменено. В особо сложных ситуациях диск не может самостоятельно вернуть в естественное положение. Это вызывает щелканье при открытии/закрытии рта, боли, дискомфорт при жевании, разговоре. В некоторых случаях открытие рта блокируется, в зависимости от нарушения длительность блокировки составляет от пары секунд до нескольких часов.

Нормальное положение

При нормальном положении диска у человека не отмечаются нарушения в закрытии/открытии рта, при жевании, разговоре. Сустав работает правильно, нет щелчков или болевого синдрома, также не отмечаются кратковременные блокировки положения челюсти. Но в некоторых случаях патология проявляется далеко не сразу, сустав может смещаться практически незаметно, такое нарушение длится доли секунды и остается просто незамеченным. Также не отмечаются боли и другие симптомы, а редкие щелчки оставляются без внимания.

При нормальном положении диск должен следовать за суставной головкой при открытии и закрытии рта, занимая свое естественное положение. Если этого не происходит, наблюдается смещение, сустав уже не может работать в нормальном режиме, происходит его блокировка. Челюсть буквально заклинивает, ее положение восстанавливается только после того, как диск вернется на область отростка.

Вправляемое смещение суставного

Смещение диска – это ситуация, при которой он соскальзывает вперед, что сопровождается хорошо слышимым щелчком. Суставной диск сначала стоит впереди отростка, но только в закрытом положении рта. Затем по мере открывании рта он скользит назад, именно в это время и слышится хорошо различимый щелчок. Сустав самостоятельно становится на место, но при отсутствии лечения ситуация может серьезно ухудшиться, привести к ухудшению ситуации.

Невправляемое смещение суставного

Образование спаек

Нажмите для записи на БЕСПЛАТНУЮ консультацию

Если нарушение наблюдается достаточно долго, следует немедленно обратиться к специалисту, так как патология может привести к развитию серьезных осложнений. Если блокирование сустава и челюсти длится несколько дней, но поставить диск на место будет очень сложно. Такая ситуация чаще всего приводит к образованию спаек, а это ведет к постоянному ограничению степени открытия рта. Лечение подобного осложнения очень сложное, обширные спайки часто сопровождаются сильными воспалительными процессами.

Лечение в этом случае только одно – хирургическое пересечение спайки микроножницами, что проводится под строгим визуальным контролем.

Внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) встречаются довольно-таки часто даже среди бессимптомных пациентов, не говоря уже о пациентах с клиническими признаками дисфункции. Во многих случаях у больных со смещением суставного диска без сопутствующей редукции, первичная патология сначала развивается в условиях нормальных соотношений диска и мыщелка, после чего наступает этап смещения диска с редукцией («щелкающая челюсть»), а затем – и без редукции (по механизму «захватить и заблокировать»).

В данной статье будет описан простой алгоритм лечения, который позволил пациенту со смещением суставного диска без сопровождающейся редукции вернуться к стадии смещения диска с редукцией.

Клинический случай

69-летняя пациентка с основными жалобами на боли в проекции челюсти, ограниченное открытие полости рта и невозможностью выдвинуть челюсть вперед обратилась за стоматологической помощью. Со слов пациентки ее симптомы начали развиваться около 6 месяцев назад: именно тогда она заметила, что ей трудно выдвигать челюсть вперед, чтобы посвистеть к своей собаки. По данным анамнеза на протяжении около 50 лет больная отмечала «выскакивание» и «пощелкивание» челюсти с левой стороны, и данные симптомы прекратились приблизительно в то время, когда ей стало трудно выдвигать нижнюю челюсть вперед. В ходе клинического осмотра было обнаружено, что максимальная величина межрезцового расстояния составляла 35 мм, при этом в ходе максимального открытия полости рта челюсть несколько смещалась влево. После массажа и растяжения левой жевательной мышцы и сустава снизилась интенсивность болевых ощущений, однако объем движений не увеличился. Таким образом был поставлен диагноз левостороннего смещения суставного диска без сопровождающейся редукции ВНЧС. Пациентка была направлена на магнитно-резонансную томографию (МРТ), и для исследования локализации и состояния диска при открытом и закрытом рте. Данные МРТ позволили установить, что с левой стороны отмечалось переднее смещение суставного диска в обеих положения, что также подтверждает диагноз смещения без редукции (фото 1-4).

Фото 1. МРТ-скан правого ВНЧС при закрытом состоянии рта: визуализация положения диска.

Фото 2. МРТ-скан правого ВНЧС при открытом состоянии рта: визуализация положения диска.

Фото 3. МРТ-скан левого ВНЧС при закрытом состоянии рта: визуализация переднего смещения диска без редукции.

Фото 4. МРТ-скан левого ВНЧС при закрытом состоянии рта: визуализация переднего смещения диска без редукции.

Данный диагноз был обсужден с пациенткой с предложением возможных вариантов его лечения, после чего ею была подписана форма информированного согласия. В ходе последующего визита в капсулу ВНЧС слева был введен раствор мепивакаина без эпинефрина (Carbocaine 3%, Septodont), после чего пациентка сразу сообщила об ощущении «хлопка» в левом суставе. Величина максимального открытия полости рта при этом увеличивалось до 46 мм. Никаких девиаций челюсти в сторону в ходе открывания рта уже не отмечалось, как и какой-либо сопутствующей болевой симптоматики. Для поддержки редукции диска была изготовлена временная шина на нижнюю челюсть с позиционированием таковой в несколько более переднем положении. Больной было рекомендовано использовать данную шину на протяжении 3 дней все время, после чего прийти на контрольный визит через неделю. В ходе повторного осмотра пациентка сообщила об уменьшении болевых ощущений и «разблокировке» сустава. Максимальный уровень открытия полости рта составлял 45 мм. По полученным оттискам ей была изготовлена индивидуализированная каппа на верхнюю челюсть по типу шины Farrar. Через 1 год после использования каппы больная подтвердила отсутствие эпизодов блокировки движений сустава, болевых ощущений или каких-либо других признаков дисфункции. При этом величина максимального открытия полости рта составляла около 46 мм без каких-либо девиаций челюсти в сторону в процессе открывания.

Лечение блокировки диска

Вышеприведенное описание не является исчерпывающим руководством или окончательным протоколом лечения смещения суставного диска без сопутствующей редукции. Предполагается, что клиницист должен обладать, по крайней мере, практическими знаниями относительно диагностики и лечения основных внутрисуставных нарушений и определенным опытом проведения внутрисуставных инъекций. Клиницисты, не обладающие этими базовыми знаниями в отношении диагностики и лечения нарушений ВНЧС, должны получить таковые в процессе соответствующих курсов.

Диагностика

Диагноз смещения суставного диска без редукции ставиться на основании данных анамнеза пациента, результатов обследования и, по возможности, еще и базируясь на информации, полученной в ходе МРТ. Соответствующие признаки и симптомы смещения суставного диска, не сопровождающегося редукцией, включают следующее:

наличие в анамнезе данных о смещении диска с сопровождающейся редукцией (с наличием щелчка) часто в течение многих лет;
наличие в анамнезе эпизодов блокировки сустава, после чего пациент должен был перемещать свою челюсть так, чтобы вызвать развитие щелчка/хлопка для восстановления возможности реализации полного диапазона движений;
наличие в анамнезе эпизодов пробуждения с утра с уже имеющейся "блокировкой сустава";
ограниченный диапазон движений, при котором величина открытия полости рта составляет около 26 мм, но может также составлять 30 мм или немного больше, в зависимости от того, насколько долго прогрессируют признаки блокировки сустава;
наличие отклонения нижней челюсти в сторону в процессе открытия полости рта.

После постановки диагноза и при наличии показаний к разблокировке сустава, перед началом лечения необходимо получить информированное согласие пациента. Пациенты должны быть проинформированы о возможности развития потенциальных побочных эффектов, включая наличие синяков, болевых ощущений в месте инъекции, реакции на составляющие анестетика, и частичный временный парез лицевого нерва. Альтернативные варианты лечения включают проведение процедур артроцентеза, артроскопии с хирургической коррекцией, открытой операции на суставе, применение комплексна капп и физиотерапию, эффективность которых является вариативной в зависимости от ситуации.

Инъекция

Область будущей инъекции должна быть обработана спиртом или раствором йода. При необходимости место укола предварительно можно обезболить местным анестетиком в форме спрея или геля. В качестве действующего препарата используют анестетик местного краткосрочного действия без адреналина, по типу мепивакаина (например, Carbocaine 3%, Septodont), или 2 мл лидокаина (например, Xylocaine-MPF, Fresenius USA), который вводиться шприцом Люэра с иглой 30 калибра длинной 1 дюйм или 27 калибра длинной 1 и 1/4 дюйма в зависимости от антропометрических параметров пациента. Перед инъекцией суставную щель пальпируют непосредственно перед козелком при максимально открытом положении рта. В идеальных условиях инъекцию проводят в задне-верхнюю суставную щель. Игла должна перемещаться кпереди, внутрь и кверху, пока не достигнет глубины примерно в 1 дюйм. Контакт с задней стороной мыщелка необязателен, но может произойти, и в таком случае врач имеет возможность точно подтвердить местоположение иглы (фото 5-6).

Фото 5. Проецирование области проведения инъекции в капсулу сустава.

Фото 6. Проецирование области проведения инъекции в капсулу сустава.

Преждевременная инъекция во время введения иглы может привести к непреднамеренной анестезии височной и/или скуловой ветвей лицевого нерва, что затруднит закрытие глаза. После инъекции спросите пациента, изменился ли у него/нее прикус. Они должны ответить положительно, и указать на невозможность смыкания дистальных зубов. Если же прикус не изменился, это значит про возможную анестезию ушно-височного нерва, которая обеспечивает лишь частичную анестезию сустава. Височно-ушной нерв обеспечивает примерно 75% иннервации суставной капсулы, в то время как дополнительная иннервация идет через систему глубоких височных и жевательных нервов. При необходимости можно провести инъекцию повторно, тщательно проверяя окончательное местоположение иглы. Цель депозиции раствора анестетика внутри суставной капсулы заключается не столько в анестезирующем, сколько в гидравлическом эффекте, который в больше степени является ответственным за механизм «разблокировки» сустава.

Разблокировка и обучение

После успешной инъекции анестетика попросите пациента начать движение челюстью из стороны в сторону, а затем широко открыть рот. Данный комплекс движений необходимо выполнять в течение нескольких минут. Обычно от 30% до 50% пациентам удается разблокировать сустав самостоятельно просто за счет мягких движений, а также открывания и закрывания челюсти. При этом врач должен обеспечить тщательный мониторинг за пациентом на протяжении нескольких минут после инъекции дабы быть уверенным в отсутствие развития каких-либо побочных реакций. Пока пациент выполняет комплекс движений челюсти подготавливается термочувствительный пластик для изготовления временной каппы. Если же пациент не может разблокировать челюсть самостоятельно, то можно помочь ему мануально, переместив челюсть в сторону противоположную имеющемуся блоку, а затем направлять челюсть при широком открывании рта (фото 7-8).

Фото 7. Мануальная разблокировка сустава.

Фото 8. Изготовление временной стабилизирующей шины из термопласта.

После разблокировки крайне важно проинструктировать пациента о дальнейших действиях и эффектах. Если после выполнения комплекса движений нижней челюсти больной не ощущает разницы между заблокированным и разблокированным состоянием, вполне вероятно, что повторный блок сустава сформируется на протяжении ближайших 24 часов. Чтобы пациент смог почувствовать разницу между разблокированным и заблокированным состоянием, необходимо попросить его укусить на задние зубы, и попробовать снова сместить диск. Это делается еще и для того, чтобы пациент осознал, что он и сам может разблокировать сустав при необходимости. Для проверки наличия разблокированного состояния пациент должен иметь возможность разместить хотя бы три пальца между резцами верхней и нижней челюсти при максимально открывании рта. Проверять факт разблокировки пациент может за 5 минут до сна и сразу же после пробуждения утром. Если утром пациент диагностирует наличие блока, ему рекомендовано сходить в горячий душ, который способствует расслаблению мышц, и соответственно – разблокировке суставов. После инструктажа пациенту устанавливают временную термопластическую каппу на нижнюю челюсть. Данные каппы проектируются с соотношением резцов «край в край» при 1 классе соотношений, или при 2 классе 2 подклассе. При этом крайне важно, чтобы каппа обеспечивала смещение диска с редукцией. Пациентам рекомендовано использовать данную шину все время даже в ходе приема пищи и во время сна на протяжении последующих 3-4 дней, а также хотя бы во время сна на протяжении еще 7 дней (фото 9-13).

Фото 9-12. Изготовление временной стабилизирующей шины из термопласта.

Фото 13. Готовая временная стабилизирующая шина из термопласта: вид при закрытом состоянии рта.

Контроль и альтернативы

Через неделю использования первичной каппы пациенты возвращаются для наблюдения. Если у пациента снова отмечается наличие блока, то процедуру можно повторить. Если же блок отсутствует, то пациент должен быть проинструктирован о потребности выполнения профилактических мероприятий для минимизации риска развития такового. Суть превентивных мер зависит от каждой отдельной клинической ситуации, но очень часто предусматривает применение специфических капп (ортотиков) в ночное время. Если же вышеописанный подход к лечению после нескольких попыток не демонстрирует никакой эффективности, то пациенту можно предложить выполнение артроцентеза или же артроскопии с хирургической коррекцией. Рекомендации для проведения какого-либо вмешательства зависят от данных анамнеза, особенностей диагноза, наличия болевых ощущений, дисфункции и того, насколько имеющаяся патология влияет на качество жизни. Если консервативный метод лечения оказывается неэффективным, то перед проведением хирургических манипуляций крайне рекомендовано провести МРТ-обследование области сустава для подтверждения диагноза. К сожалению, процедуры артроцентеза и артроскопии характеризуются только краткосрочным клиническим эффектом, но при этом позволяют почти полностью купировать болевые ощущения и заметно увеличивают доступный диапазон движений. Долгосрочная неэффективность хирургических подходов к лечению смещения диска без сопровождающейся редукции может быть обоснована отсутствием возможности применения стабилизирующей шины сразу же после выполнения процедуры, особенно в случаях выполнения вмешательств в области сустава в состоянии седации пациента.

Выводы

Пациенты со смещением суставного диска и сопутствующей редукцией очень часто переходят в состояние смещения диска без редукции. Анализ типичных симптомов данной формы внутрисуставной патологии, а также выполнение необходимых диагностических манипуляций, включая МРТ-обследование, позволяют поставить правильный диагноз, и выбрать наиболее подходящий метод лечения. Критерий времени в случаях лечения смещения суставного диска без сопутствующей редукции является крайне важным: чем дольше у пациента отмечается блок сустава, тем меньше шанс полного купирования данного состояния.

Неотъемлемым компонентом стоматологического и, как следствие, общего здоровья, является нормальная функция височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). На сегодняшний день распространенность заболеваний ВНЧС в популяции довольно высока.

Наиболее частая причина дисфункции ВНЧС – внутреннее повреждение и нарушение нормальных анатомических соотношений суставного диска и мыщелка нижней челюсти.

Клинически дисфункция проявляется как нарушение открывания рта, хруст при движении нижней челюсти, напряжение мышц головы, шеи, появление «триггерных точек», головная боль (причем боли могут быть такими сильными, что их часто путают с мигренью).

Точная локализация суставного диска очень важна в оценке повреждения ВНЧС и может быть легко определена с помощью метода МРТ.

При этом переднее смещение суставного диска определяется у 34% здоровых добровольцев, а нормальное положение суставного диска только у 16-23%.

На ранней стадии диск сохраняет свою форму. Со временем поврежденный диск деформируется.

Чаще деформация идет в виде утолщения задней зоны и истончения передней и промежуточной.

Каждое выполняемое исследование необходимо делать в 2-х положениях – с закрытым и открытым ртом.

Косо-сагиттальная проекция с закрытым ртом. Нормальный ВНЧС.

Суставной диск не дислоцирован, задняя его часть находится на 12 часах циферблата мыщелка.

Нормальная мобильность диска

Позиция с открытым ртом. Мыщелок сместился вентрально, на уровень суставной ямки. При этом суставной диск сохранил нормальное положение интерпозиции, не давая костным структурам напрямую контактировать друг с другом.

Смещения диска.

Выделяют переднее, передне-латеральное, передне-медиальное, латеральное, медиальное и заднее смещения; наиболее часто диагностируется переднее смещение диска.

Вывихи диска – фиксированный и перемежающийся (подвывих).

При фиксированном вывихе диск смещен кпереди от мыщелка и в положении открытого и при закрытом рте; при перемежающемся вывихе (подвывихе) диск смещен кпереди только при закрытом рте. При открывании рта диск возвращается в нормальное положение интерпозиции между мыщелком и суставным бугорком. При этом слышен характерный щелчок.

Перемежающийся (вправляемый) вывих /подвывих.

А. Закрытый рот. Переднее смещение диска.
Б. Рот открыт. Диск вернулся в нормальное положение между мыщелком и височной костью.

Фиксированный (невправляемый) вывих.

А. Рот закрыт. Переднее смещение диска.
Б. Рот открыт. Диск продолжает оставаться смещенным.

«Застрявший» диск.

«Застрявший» диск. PD sag изображения с открытым (А) и закрытым (Б) ртом - задний край диска (стрелка) остается в нижнечелюстной ямке височной кости. По этой причине открывание рта сильно ограничено. Вероятная причина – образование спаек.

Заднее смещение диска.

Заднее смещение диска (составляет менее 0,01% всех патологий ВНЧС).
А. Положение с закрытым ртом. Суставной диск сместился дорзально.
Б.Положение с открытым ртом. Возвращение суставного диска на уровень мыщелка нижней челюсти. Движения челюсти очень ограничены в данном случае.

Синовит.

Кроме патологии суставного диска, существуют и другие причины дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Небольшое количество выпота в полости сустава.

Остеоартроз ВНЧС .

Рот закрыт. Определяется уплощение мыщелка нижней челюсти.

Патология позадидисковых тканей.

Оба изображения (разные пациенты) показывают разрыв волокон дорзальных (задних верхней и нижней диско-темпоральных) связок.

Травматические изменения.

Двусторонний перелом мыщелковых отростков, гемартроз, изменения крыловидных мышц.

У пациентов с клиническими проявлениями внутренних нарушений ВНЧС ведущим методом лучевого исследования является функциональная МРТ. Наиболее информативными являются Pd- и Т2*-взвешенные изображения в кососагиттальных плоскостях.

Читайте также: