Какие признаки стеатоза печени выявляются при компьютерной томографии
Обновлено: 03.07.2024
Алкогольный стеатоз печени (жировая дистрофия) - начальный этап структурных изменений печени вследствие хронической алкогольной интоксикации. Является одной из форм алкогольной болезни печени и выступать как ее начальной стадией, так и протекать параллельно с другими ее формами (стадиями). В последнем случае, диагноз ставится на основании преобладания морфологических признаков того или иного процесса, по наиболее тяжелому выявленному процессу (например, при выявлении очагов фиброза на фоне алкогольного стеатоза печени целесообразнее кодировка заболевания как "Алкогольный фиброз и склероз печени" - K70.2).
Алкогольная болезнь печени - патологические изменения в печени в результате приема алкоголя. Выраженность патологических изменений зависит от дозы и продолжительности употребления алкоголя. Для заболевания характерна обратимость на начальных стадиях и неэффективность терапии на фоне приема алкоголя (см. также "Алкогольная болезнь печени неуточненная" - K70.9).
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Алкогольная жировая печень (стеатоз печени), согласно общей классификации алкогольных поражений печени (Логинов А.С., Джалалов К.Д., Блок Ю.Е.), разделяется на следующие формы:
1. Без фиброза.
2. С фиброзом.
3. В сочетании с острым алкогольным гепатитом.
4. С внутрипеченочным холестазом.
5. С гиперлипемией и гемолизом (синдром Циве).
Этиология и патогенез
Этиология
Риск развития алкогольной болезни печени возникает при употреблении более 40 г чистого этанола в день для мужчин и 20 г - для женщин. В 1 мл крепкого алкоголя содержится примерно 0,79 г этанола. Ранее необходимым условием для возникновения заболевания считалось длительное употребление алкоголя, однако в настоящее время отмечается, что алкогольный стеатоз печени происходит после приема умеренного или большого количества алкоголя, даже в течение короткого периода времени. Вопрос о прямой корреляции между степенью поражения печени и количеством принимаемого алкоголя некоторыми авторами считается спорным: по некоторым исследованиям менее 50% лиц, употребляющих алкоголь в опасных дозах, имеют тяжелые формы повреждения печени (гепатит и цирроз). Видимо определенную роль играют также многие другие факторы (см. раздел "Факторы и группы риска").
Патоморфология
При внешнем осмотре печень большая, желтая с жирным блеском; гепатоциты нагружены жиром, признаков воспаления или фиброза не обнаруживается. Жировая дистрофия печени диагностируется, когда содержание жира в печени превышает 10% ее влажной массы, при этом более 50% печеночных клеток содержат жировые капли, размеры которых достигают величины ядра печеночной клетки или превышают его. Жировой дистрофии часто сопутствует умеренный сидероз звездчатых ретикулоэндотелиоцитов.
Эпидемиология
Признак распространенности: Распространено
Соотношение полов(м/ж): 0.5
Истинная распространенность алкогольной жировой дистрофии печени неизвестна. Считается, что данное заболевание присутствует у 90-100% лиц, злоупотребляющих алкоголем.
В прижизненных биопсиях печени, проводимых по другому поводу, заболевание выявляется в 3-9% (США и Канада). При аутопсии поражение печени определяется у 65-70% лиц, злоупотребляющих спиртными напитками в дозе более 60 г этанола в сутки.
Естественным образом заболеваемость алкогольным стеатозом печени коррелирует с распространенностью алкоголизма как такового и может существенно разниться в странах с большим или меньшим его распространением. Поэтому международная статистика заболеваемости оценивается как 3 -10%.
Возраст: преимущественно 20-60 лет.
Раса: лица белой расы имеют статистически более низкую скорость развития всех форм алкогольной болезни печени.
Пол: считается, что женщины более подвержены риску заболевания. Имеется несколько гипотез на этот счет (гормональный фон, низкое содержание алкогольдегидрогеназы в слизистой желудка, высокое содержание аутоантител к слизистой желудка у пьющих женщин), но ни одна из них не нашла подтверждения.
Факторы и группы риска
Факторы риска развития и прогрессирования алкогольной жировой дистрофии печени:
1. Прием от 40 грамм этанола в день (для женщин - более 20 г) на протяжении 10-12 лет.
2. Генетически обусловленные фенотипы ферментов, обеспечивающих высокую скорость метаболизма этанола и накопление ацетальдегида; генетический полиморфизм ферментов, участвующих в метаболизме этанола.
Алкогольдегидрогеназа (АДГ) кодируется пятью локусами четвертой хромосомы. При преобладании более активного изофермента (АДГ2) происходит усиленное образование токсичного ацетальдегида (наиболее характерно для монголоидной расы).
Ацетальдегиддегидрогеназа (АлДГ) кодируется четырьмя локусами на четырех различных хромосомах. Наличие аномального аллеля АлДГ2 × 2 также приводит к избыточному накоплению ацетальдегида.
3. Инфицирование гепатотропными вирусами.
4. Избыточная масса тела.
5. Неевропеоидная раса.
6. Дислипидемия Дислипидемия - нарушение обмена холестерина и других липидов (жиров), заключающееся в изменении их соотношения в крови
.
7. Диабет.
8. Метаболический синдром.
9. Женский пол.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
анорексия, тошнота, дискомфорт в животе, тупая боль в правом подреберье, боль в эпигастральной области, гепатомегалия, желтуха, ладонная эритема, злоупотребление алкоголем.Cимптомы, течение
Алкогольный стеатоз обычно протекает бессимптомно у амбулаторных больных.
Тщательный анамнез, особенно в отношении количества потребления алкоголя, имеет важное значение для определения роли алкоголя в этиологии ненормальных результаты тестов печени. Опрос членов семьи может выявить связанные с алкоголем проблемы в прошлом.
Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) в рекомендациях 2010 года акцентирует внимание на важность использования специальных опросников для выяснения анамнеза у пациентов, в отношении которых данные анамнеза, собранные обычными способами, кажутся недостоверными. Также применение опросника рекомендуется в случаях подозрительных (клинически, лабораторно, инструментально) на алкогольный стеатоз печени.
Диагностика
Критерием диагностики алкогольной жировой дистрофии печени является наличие алкогольного анамнеза и гистологическое исследование биоптата. Диагноз считается обоснованным, если не менее 50% гепатоцитов содержат крупные липидные вакуоли, оттесняющие ядро клетки к периферии цитоплазмы (см. раздел "Этиология и патогенез"). Однако на практике к биопсии прибегают довольно редко и ведущими методиками подтверждения диагноза являются методы визуализации.
1. УЗИ:
- различная эхогенность структуры паренхимы печени (при неалкологольном стеатозе, как правило, отмечаются только яркие гиперэхогенные изменения);
- для алкогольного стеатоза печени характерна сонографическая картина как очагового, так и диффузного поражения (на стадии алкогольного гепатита отмечается только диффузное поражение).
Алкогольный стеатоз печени, как и любой другой стеатоз, идентифицируется УЗИ только при наличии более 30% поражения ткани печени. Чувствительность метода около 75%.
2. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография являются чувствительными методами, однако не свидетельствуют в пользу именно алкогольной этиологии стеатоза.
3. Радиоизотопное исследование функции печени с I 31 - в настоящее время при данном диагнозе практически не проводится.
Лабораторная диагностика
1. Резкое повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ)в сыворотке крови и ее резкое снижение на фоне абстиненции Абстиненция - состояние, возникающее в результате внезапного прекращения приема (введения) веществ, вызвавших токсикоманическую зависимость, или после введения их антагонистов.
. Тест имеет низкую специфичность и чувствительность. Примерно 70% людей, злоупотребляющих алкоголем, имеют нормальные значения ГГТ (на фоне абстиненции Абстиненция - состояние, возникающее в результате внезапного прекращения приема (введения) веществ, вызвавших токсикоманическую зависимость, или после введения их антагонистов.
). Однако на фоне алкогольного эксцесса чувствительность теста характеризуется в районе 70%.
2. Повышение концентрации безуглеводистого трансферрина (десиализированного трансферрина, асиалотрансферрина, CDT) является специфичным (80-100%) и чувствительным (75-100%) тестом для больных, с потреблением алкоголя, превышающим 60 г в сутки.
Снижение общего трансферрина присутствует приблизительно у 28% лиц, злоупотребляющих алкоголем. Поэтому, для сужения диагноза на начальном этапе может быть выполнено исследование трансфериина, а не дорогостоящий жидкостно-хроматографический тест с мультиволновым детектором на определение CDT.
3. Амилаза крови и мочи может быть повышена только в период острой алкогольной интоксикации и свидетельствует только о факте приема алкоголя в период до 36 часов перед проведением анализа.
4. Макроцитоз. Тест обладает низкой чувствительностью (27-52%) и высокой специфичностью (85-91%).
Признаки поражения печени:
1. Повышение уровеня аминотрансфераз более чем в 2 раза. Абсолютные значения АСТ и АЛТ при этом почти всегда меньше, чем 500 МЕ /л и соотношение АСТ/АЛТ >2. Повышение трансаминаз зачастую является единственным лабораторным признаком алкогольного стеатоза печени.
2. Возможно повышение уровня щелочной фосфатазы (около 20-40% пациентов) в диапазоне 200-300%.
3. Гипербилирубинемия (выявляется у 30-35% пациентов), связанная по-видимому с алкогольным гемолизом или сопутствующим холестазом.
Примечания
1. Синдром Циве - редкая клиническая форма жирового гепатоза при хроническом алкоголизме. При резко выраженной жировой дистрофии печени отмечаются:
- увеличением содержания липидов в сыворотке (гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, гиперфосфолипидемия);
- гемолиз (развитие гемолиза при синдроме Циве связывают с повышением чувствительности эритроцитов к пероксидазам вследствие снижения уровня витамина Е сыворотки крови и эритроцитов);
- увеличение количества билирубина.
2. Изменения в определении натощак инсулина и уровня глюкозы должны насторожить врача относительно потенциального нарушения толерантности к глюкозе, которое нередко сопутствует стеатозу.
3. У большинства пациентов присутствует нерезкое снижение поглотительно-экскреторной функции печени по данным бромсульфалеиновой пробы (в настоящее время применяется редко).
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Стеатоз печени, жировая трансформация печени
• Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)
2. Определения:
• Состояние, проявляющееся накоплением избыточного количества триглециридов в гепатоцитах
• Стеатоз является метаболическим осложнением большого количества токсических, ишемических, и инфекционных поражений печени
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Снижение интенсивности сигнала от печени на Т1 ВИ GRE в «противофазе»
• Локализация:
о Очаговое, многоочаговое или диффузное поражение
• Основные особенности:
о Жировая инфильтрация может быть диффузной (более распространенный вариант) либо ограниченной
о Часто стеатоз бывает долевым или сегментарным, или клиновидным:
- Чаще всего участки жировой инфильтрации располагаются по ходу сосудов печени, связок и борозд
о Реже единичные или множественные округлые участки стеатоза имитируют метастазы
о Жировая трансформация происходит в областях, где исчерпаны запасы гликогена
о Ключевой признак для всех методов лучевой диагностики:
- Наличие неизмененных сосудов, проходящих сквозь участок жировой инфильтрации
о Лучевые признаки жирового гепатоза вариабельны и зависят от:
- Количества жира в печени
- Распределения жира в печени
- Наличия сочетанных заболеваний печени:
Например, лимфаденопатии ворот печени и лимфедемы в случаях вирусного гепатита
В целом, лучевые признаки не позволяют определить этиологию стеатоза
Неалкогольный стеатогепатит (НСАГ) проявляется аналогично «простому» стеатозу и алкогольному стеатогепатиту
(Слева) На аксиальной сонограмме визуализируется гиперэхогенный очаг в левой доле печени около серповидной связки.
(Справа) На аксиальной КТ без контрастного усиления у этого же пациента визуализируется небольшой гиподенсый очаг в той же области - типичные УЗ-и КТ-признаки очагового стеатоза. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется «географический» участок низкой плотности в переднем и медиальном сегментах печени. Также определяются другие очаги округлой и овоидной формы В в других сегментах печени. Кровеносные сосуды В, проходящие через участки жировой инфильтрации, не смещены.
(Справа) На фотографии микропрепарата биоптата печени видны изменения, характерные для неалкогольного стеатогепатита с явлениями перивенулярного/перицеллюлярного фиброза. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с периваскулярным мультифокальным стеатозом печени визуализируются многочисленные гиподенсные «образования», разбросанные в печени, которые можно ошибочно принять за метастазы. Обратите внимание, что очаги окружают кровеносные сосуды, но не вызывают их обструкцию, и располагаются возле борозд печени.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализируются другие очаги стеатоза, которые окружают, но не смещают и не деформируют кровеносные сосуды, в просвете которых находится контраст.
3. MPT признаки стеатоза и стеатогепатита:
• Т1 ВИ последовательность градиентного эха в «фазе» (химический сдвиг):
о Увеличение интенсивности сигнала от печени в случаях жирового гепатоза (по сравнению с селезенкой)
о На аппаратах 1,5 Тесла (Т) время эха составляет около 4,6 мсек (in-phase) и 2,3 мсек (opposed-phase)
о На аппаратах 3 Тесла может использоваться более короткое время эха:
- Лучше возможности для выявления и количественной оценки стеатоза по сравнению с аппаратами с индукцией 1,5 Тесла
• Т1 ВИ GRE out-of-phase:
о Снижение интенсивности сигнала в очагах стеатоза
о Сигнал теряется от тех вокселей, которые отражают и жир, и воду
• Т1 GRE out-of-phase (с контрастным усилением):
о Парадоксальное снижение интенсивности сигнала от печени
• Инверсия-восстановление с коротким Т1 (STIR):
о Участки жирового гепатоза становятся гипоинтенсивными
• МР-спектроскопия (МРС):
о При жировом гепатозе наблюдается пик липидов
о Метод может использоваться для количественной оценки жировой инфильтрации печени
• Мульти-эхо GRE МРТ:
о Развивающийся метод, используемый для достоверной количественной оценки жирового содержимого в печени
4. УЗИ признаки стеатоза и стеатогепатита:
• Серошкальное УЗИ:
о Диффузная жировая инфильтрация печени:
- Диффузное увеличение эхогенности печени
- Повышенное ослабление ультразвука
- В норме эхогенность печени слегка превышает эхогенность почек или селезенки
- При стеатозе визуализация диафрагмы и внутрипеченочных сосудов может быть затруднена
- УЗ-градация стеатоза является субъективной и зависит от исследователя
о Стеатоз и фиброз печени часто существуют одновременно:
- Обусловливая схожие сонографические изменения:
Что ограничивает значение УЗИ в количественной оценке стеатоза и с целью контроля
о Стеатоз затрудняет визуализацию воротной и печеночных вен
о Ограниченная жировая инфильтрация:
- Гиперэхогенный узел
- Множественные сливные, гиперэхогенные очаги
о «Сохранные» участки: псевдоопухолевые варианты:
- Изменения по типу «мишени»: гиперэхогенная зона с центральным гиперэхогенным «ядром»
- Гипоэхогенный участок округлой или сферической формы в эхогенной печени
- При стеатозе обычно обнаруживается в пятом сегменте печени или около ямки желчного пузыря
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ без контрастного усиления или Т1 ВИ последовательности градиентного эха в «фазе» и «противофазе»
• Выбор протокола:
о Необходимо быть острожным при диагностике стеатоза на основании данных КТ в артериальной фазе контрастного усиления
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления определяются многочисленные гиподенсные очаги, которые ошибочно можно принять за множественное опухолевое поражение или инфекционный процесс. Эти очаги не так заметны на КТ с контрастным усилением (изображения не продемонстрированы).
(Справа) На Т1 ВИ GRE МР томограмме в «противофазе» у этого же пациента определяются ограниченные участки выпадения сигнала в каждом из очагов, что является признаком, характерным для мультифокального стеатоза. На GRE МР томограммах в «фазе» (не продемонстрированы) явных патологических изменений не выявлено. Диагноз стеатоза был подтвержден посредством биопсии печени под контролем УЗИ. (Слева) На сонограмме у женщины 37 лет с жалобами на боль в правом подреберье визуализируется печень с неоднородно повышенной эхогенностью (по сравнению с правой почкой), которая обусловлена стеатозом.
(Справа) На сонограмме у этой же пациентки на фоне диффузного жирового гепатоза определяется менее эхогенный участок интактной паренхимы печени, вплотную прилежащий к желчному пузырю, имеющий типичное расположение и вид. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 38 лет с нарушением функции печени, возникшим на фоне химиотерапии по поводу рака эндометрия, определяется выраженное увеличение размеров и диффузное снижение плотности печени (по сравнению с селезенкой). При исследовании биоптата печени подтвердился стеатогепатит, обусловленный химиотерапией.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки определяются относительно сохранные участки печени вокруг ямки желчного пузыря в виде «ободка», имеющие нормальную для ткани печени плотность.
в) Дифференциальная диагностика стеатоза и стеатогепатита:
1. Лимфома или метастазы:
• Диффузная инфильтрация при лимфоме может быть неотличима от неизмененной печени или стеатоза
• Опухоли сливного характера часто искажают кровеносные сосуды и желчные протоки
• Мультифокальная лимфома или метастазы обычно представляют собой четко очерченные гиподенсные образования:
о Изменения при стеатозе могут выглядеть аналогично О МРТ или ПЭТ позволяют подтвердить диагноз
2. Гепатиты:
• Токсической или вирусной этиологии
• В случае вирусного гепатита плотность печени обычно остается неизменной, если не происходит массивный некроз гепатоцитов (печень уменьшается в объеме, возникает асцит и т.д.)
• Сочетанный отек стенки желчного пузыря и перипортальный отек
• Клинические проявления, позволяющие предположить правильный диагноз:
о Повышение сывороточного уровня ферментов печени у пациента, находящегося в тяжелом состоянии
3. Оппортунистические инфекции печени:
• Смешанная инфекция (вирусная, микобактериальная, грибковая и др.) у пациентов с иммунодефицитом
• Могут приводить к диффузному снижению плотности печени
• Для установления диагноза пациенту с острой симптоматикой и нарушением функции печени требуется биопсия
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Метаболические нарушения:
- Сахарный диабет (50%), ожирение, гиперлипидемия
- Тяжелый гепатит, белковое голодание
- Избыточное поступление питательных веществ при парентеральном питании, мальабсорбция
- Беременность, воспалительная болезнь кишечника
- Муковисцидоз, синдром Рейе
о Гепатотоксины:
- Алкоголь (более чем в 50%), тетрахлорметан
о Лекарственные препараты:
- Тетрациклин, амиодарон, кортикостероиды, антиретровирусные препараты
- Салицилаты, тамоксифен, блокаторы кальциевых каналов
• Ассоциированные патологические изменения: о НАСГ
- Вариант неалкогольной жировой болезни печени:
Имеет место строгая ассоциация с метаболическим синдромом
- Наличие воспалительных изменений позволяет отличить НАСГ от «простого» стеатоза
- Обнаруживается у пациентов с гиперлипидемией и сахарным диабетом
- Может приводить к циррозу, ГЦР
• Накопление жира в печени обусловлено следующими факторами:
о Употребление этилового спирта, усиление синтеза жирных кислот в печени
о Воздействие тетрахлорметана и прием тетрациклина в больших дозах, снижение окисления или утилизации жирных кислот в печени
о Голодание, прием стероидных гормонов и алкоголя:
- Ухудшение синтеза липопротеинов в печени
- Мобилизация большого количества жирных кислот из жировой ткани
о Очаговый стеатоз на фоне сохранных участков чаще всего обусловлен изменением венозного кровообращения в печени:
- Вены желчного пузыря, желудка и других органов могут дренироваться непосредственно в венозную систему печени
- Хиломикроны из тонкой кишки не попадают в отдельные участки печени, из-за чего они остаются интактными на фоне жирового гепатоза
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Печень может весить 4-6 кг
• Структура печени мягкая, цвет на срезе-желтоватый, поверхность-«сальная»
3. Микроскопия:
• Изменения зависят от этиологии и тяжести заболевания
• Макровезикулярная жировая инфильтрация печени - наиболее распространенный вариант обнаруживаемых изменений:
о Цитоплазма гепатоцитов содержит крупные вакуоли, заполненные жиром, смещающие ядро к периферии:
- Например, при алкогольном гепатозе/сахарном диабете
• Стеатогепатит:
о Баллонная дегенерация гепатоцитов
о Лимфоцитарное и нейтрофильное воспаление
о Синусоидальный фиброз
• Стеатогепатит в сочетании с фиброзом:
о Распространенный фиброз вокруг регенераторных узлов
о Увеличение количества и распространенности гепатоцитов, содержащих жир
д) Клинические особенности:
1. Проявления стеатоза и стеатогепатита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Заболевание часто протекает бессимптомно, в то же время нередко имеют место изменения печеночных проб о Увеличение печени у пациентов с ожирением и сахарным диабетом
о Пациенты, страдающие алкогольной зависимостью:
- В 1/3 случаев заболевание протекает бессимптомно
- В 2/3 случаев характеризуется «острой» симптоматикой: болью вверху живота справа, гепатомегалией и болезненностью печени
• Клинический профиль:
о Пациенты, страдающие ожирением, сахарным диабетом и алкоголизмом, не имеющие какой-либо клинической симптоматики, с увеличением печени и нарушением печеночных проб
• Лабораторные данные:
о Жировой гепатоз при отсутствии клинической симптоматики
- Печеночные пробы: повышение уровня ферментов печени или их нормальное значение
о Алкогольный и неалкогольный стеатогепатит:
- Выраженное изменение печеночных проб
• Диагноз:
о Биопсия и гистологическое исследование
о Биопсия дополняет данные методов лучевой диагностики, однако при исследовании взятого образца (биоптата) возможен ошибочный результат:
- Биопсия необходима с целью дифференциальной диагностики простого стеатоза и стеатогепатита
- Лучевые методы диагностики не являются инвазивными и более применимы для обнаружения изменений и оценки ответа на терапию
2. Демография:
• Возраст:
о Дети и взрослые
• Эпидемиология:
о Стеатоз - наиболее частый хронический патологический процесс в печени в странах Запада:
- Имеется выраженная связь стеатоза с резистентностью к инсулину и гипертриглицеридемией
о Стеатоз обнаруживается вплоть до 50% пациентов с сахарным диабетом, у более чем 50% людей, злоупотребляющих алкоголем, и у 80-90% людей, страдающих ожирением:
- В США неалкогольный стеатоз в настоящее время преобладает по сравнению с жировым геаптозом алкогольной этиологии
о Распространенность возрастает в связи с «эпидемией» ожирения и метаболических нарушений:
- У 15-20% пациентов отмечается стеатогепатит (НАСГ)
- НАСГ обнаруживается у более чем 50% пациентов, которым было выполнено бариатрическое вмешательство
- НАСГ является ведущей причиной цирроза печени и гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) в странах Запада
о Обнаруживается у 25-35% населения в США:
- Стеатоз у пациентов, не имеющих какой-либо клинической симптоматики, может стать препятствием для частичной трансплантации печени (в качестве донора)
- Наличие стеатоза обусловливает увеличение смертности и заболеваемости и у донора, и у реципиента
о Стеатогепатит, обусловленный химиотерапией:
- Стеатогепатит может быть спровоцирован использованием различных химиотерапевтических средств
- Является важной причиной нарушения функции печени у пациентов с опухолевыми заболеваниями
- Стеатоз ограничивает варианты терапии:
Так, при стеатозе может потребоваться уменьшение дозы или временная приостановка химиотерапии
Может стать фактором, ограничивающим возможность резекции опухоли печени из-за уменьшения резерва печени
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Острый жировой гепатоз:
- Злоупотребление алкоголем, беременность, воздействие тетрахлорметана
- Может проявляться желтухой, острой печеночной недостаточностью, энцефалопатией
• Прогноз:
о У людей, злоупотребляющих алкоголем, признаки жировой инфильтрации печени исчезают в течение 4-8 недель при условиях соблюдения диеты и воздержания от алкоголя
о Стеатоз разрешается в течение двух недель после прекращения избыточного парентерального питания
о НАСГ может прогрессировать вплоть до возникновения хронической печеночной недостаточности
о Стеатоз усугубляет повреждающее воздействие вирусов на печень
4. Лечение:
• Отказ от употребления алкоголя, устранение токсических факторов
• Коррекция метаболических нарушений:
о Программы по снижению веса, бариатрическая хирургия
• Липотропные агенты (холин) при наличии показаний:
о При этом пациентам необходимо воздерживаться от употребления алкоголя и контролировать уровень глюкозы в крови
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Исключить иные патологические изменения печени, которые могут имитировать очаговый или диффузный стеатоз
2. Советы по интерпретации изображений:
• Снижение плотности печени по сравнению с селезенкой
• Ключевым моментом для всех лучевых методов исследования является наличие неизмененных сосудов, проходящих сквозь очаг жировой инфильтрации
а) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Лимфома: гиповаскулярные объемные образования низкой плотности с бугристыми контурами
о Метастазы: множественные округлые очаги неоднородной структуры, «разбросанные» во всех отделах печени
• Морфология:
о Обычно имеют округлую форму
• Основные особенности:
о Лимфома печени:
- Первичная лимфома печени встречается редко
- Вторичная форма более распространена, обнаруживается более чем у 50% пациентов с болезнью Ходжкина или неходжкинской лимфомой
о Метастазы в печени:
- Представляют собой наиболее часто встречающуюся злокачественную опухоль печени:
Соотношение метастазов и первичных злокачественных опухолей печени составляет 18:1
- Печень является органом, в который чаще всего (после регионарных лимфоузлов) метастазирует первичная опухоль
- При аутопсии вторичные очаги в печени обнаруживаются у 55% пациентов с новообразованиями иной локализации
(Слева) На сонограмме у женщины 60 лет с известной эндокринной опухолью поджелудочной железы визуализируется эхо-генное образование возле слияния печеночных вен, напоминающее гемангиому.
(Справа) На аксиальной КТ в венозной фазе контрастного усиления визуализируется это же образование, однако больше похожее на метастаз, чем на гемангиому. У пациентов с известной опухолью УЗИ позволяет значительно достовернее по сравнению с КТ и МРТ обнаружить и охарактеризовать солидные объемные образования, хотя встречаются и исключения. (Слева) На аксиальной КТ в артериальной фазе контрастного усиления у пациента с метастатической карциноидной опухолью визуализируется гиперваскулярный метастаз, расположенный вплотную к нижней полой вене.
(Справа) На аксиальной КТ в портально-венозной фазе контрастного усиления (этот же пациент) определяется, что образование практически изоденсно печени и с трудом распознается. В случае гиперваскулярных опухолей крайне важно получить изображения печени в обеих (артериальной и портально-венозной) фазах. К гиперваскулярным опухолям относятся первичный гепатоцеллюлярный рак, аденомы; метастазы эндокринных опухолей, рака щитовидной железы, почки, молочной железы, саркомы и меланомы. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, страдающего метастатической ГИСО желудка, визуализируется метастаз мягкотканной плотности.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента (после лечения) определяется, что вторичная опухоль выглядит кистозной и ее плотность приблизительно равна плотности воды, вследствие чего ее ошибочно можно принять за простую кисту. Кистозные метастазы дают большое количество первичных опухолей, особенно саркомы и цистаденокарциномы. Главными ключевыми моментами являются обнаружение узлов в стенке и сравнение с результатами предыдущих исследований.
2. КТ признаки метастаза в печени и лимфомы печени:
• КТ без контрастного усиления:
о Лимфома:
- При диффузной инфильтрации печени лимфому сложно отличить от очагов стеатоза
о Метастазы:
- Могут быть изо-, гипо- или гиперденсными (если содержат меланин и включения кальция)
• КТ с контрастным усилением:
о Лимфома:
- Диффузная инфильтрация печени (низкой плотности)
- Множественные гиподенсные образования однородной структуры, с четкими границами
о Гиповаскулярные метастазы:
- Образования с гиподенсным центром, накапливающие контраст по периферии в виде «ободка» (так выглядят, например, метастазы рака)
- Периферический «ободок» представляет собой жизнеспособную ткань опухоли, имеющую кровоснабжение, в то время как центральная часть является некротической
- Контрастное усиление в виде «ободка» может также быть обусловлено сдавливанием неизмененной паренхимы печени
о Гиперваскулярные метастазы:
- Становятся гиперденсными в поздней артериальной фазе
- В опухолях могут обнаруживаться участки некроза, не накапливающие контраст (выглядящие гиподенсными на фоне равномерного контрастного усиления опухоли в целом)
- Гипо- или изоденсны паренхиме печени на КТ без контрастного усиления или в портально-венозной фазе:
В отсроченной фазе (КТ) часто становятся гиподенсными за счет вымывания контраста
- Первичные опухоли, дающие гиперваскулярные метастазы: эндокринные (островковоклеточные) опухоли, карциноид, рак щитовидной железы, рак почки, феохромоцитома
о Кистозные метастазы (меньше 20 ед. Хаунсфилда):
- Уровень жидкости, дебрис, узловое утолщение стенки
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у пациента с метастатической меланомой визуализируются множественные метастазы с типичным гиперинтенсивным сигналом на Т1 ВИ, обусловленным наличием в них меланина. Большинство метастазов (других опухолей) являются гипо- или изоинтенсивными по отношению к печени на Т1 ВИ.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этого же пациента видны метастазы, практически изоинтенсивные по сравнению с печенью, за исключением гиперинтенсивных очагов некроза. (Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у пациента с известным раком толстой кишки визуализируется один из нескольких метастазов, содержащих включения кальция.
(Справа) На аксиальной КТ в портально-венозной фазе контрастного усиления у этого же пациента определяется намного больше метастазов. В этой фазе контрастного усиления кальцификаты распознаются значительно хуже. Метастазы с включениями кальция могут быть обусловлены несколькими типами первичных опухолей, особенно муцинозной аденокарциномой толстой кишки и яичника. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациентки с известным метастатическим раком молочной железы определяется нарушение морфологии печени (неровный, бугристый контур). Нечетко визуализируются гиподенсные очаги в печени (метастазы).
(Справа) На фоне химиотерапии произошло уменьшение некоторых из очагов в размерах и замещение их фиброзной тканью, что привело к появлению картины псевдоцирроза (расширение фиссур, множественные узлы в периферических отделах печени, ретракция капсулы).
3. МРТ признаки метастаза в печени и лимфомы печени:
• Т1 ВИ:
о Лимфома и метастазы (кроме меланомы): гипоинтенсивный сигнал:
- Метастазы меланомы: гиперинтенсивный сигнал, обусловленный наличием меланина
• Т2 ВИ:
о Лимфома: ограниченный или диффузный участок повышения плотности печени
о Метастазы:
- Умеренно выраженное или значительное повышение интенсивности сигнала
- Симптом «лампочки»: крайне высокая интенсивность сигнала (например, в кистозных метастазах и метастазах нейроэндокринных опухолей):
Могут имитировать кисты или гемангиомы, отличительным моментом является наличие толстой стенки или уровня жидкости
• Т1 ВИ с контрастным усилением:
о Гиповаскулярные метастазы:
- Параметры контрастного усиления аналогичны КТ
- Гипоинтенсивный сигнал в центре образования и периферический «ободок», накапливающий контраст
- Гиперинтенсивный сигнал вокруг образования может быть обусловлен васкуляризацией опухоли или отеком паренхимы печени
о Гиперваскулярные метастазы:
- Накапливают контраст в артериальной фазе и становятся гиперинтенсивными
• Гепатоспецифический контраст (препараты гадоксетовой кислоты - Eovist, Primovist):
о Накапливается в неизмененной паренхиме печени в отсроченной фазе
о На этом фоне можно заподозрить наличие метастазов в виде ограниченных участков с низкой интенсивностью сигнала
о Является самым чувствительным, но неспецифичным методом оценки наличия метастазов и определения их количества
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 60 лет с известной меланомой и нарушением функции печени определяется гепатомегалия; плотность печени диффузно снижена, что позволяет предположить диффузное опухолевое поражение либо стеатоз. Обратите также внимание на плохо различимый гиподенсный очаг.
(Справа) На КТ с контрастным усилением у этого же пациента также определяется диффузное снижение плотности печени. (Слева) На аксиальной КТ визуализируются еще несколько гипоценсных очагов, которые могут быть обусловлены очаговым стеатозом либо метастатическим поражением печени.
(Справа) На продольной сонограмме визуализируются многочисленные гипоэхогенные очаги, многие из которых меньше одного сантиметра в диаметре. Исходя из того, что участки стеатоза должны быть эхогенными, можно сделать вывод о метастатической природе выявленных очагов, что и было подтверждено при исследовании биоптата. (Слева) На другой продольной сонограмме визуализируются гипоэхогенные метастазы в большем количестве, чем это можно было бы предположить на КТ.
(Справа) На сонограмме (цветовая допплерография) определяется кровоток внутри некоторых вторичных очагов и вокруг них.
3. УЗИ признаки метастаза в печени и лимфомы печени:
• Серошкальное исследование:
о Лимфома печени:
- Множественные гипоэхогенные образования, хорошо отграниченные от окружающих тканей
- При диффузной форме заболевания могут обнаруживаться многочисленные гипоэхогенные очаги субсантиметрового диапазона:
В остальном не выявляется изменений, позволяющих отличить диффузную форму лимфомы от неизмененной печени или жирового гепатоза
о Гипоэхогенные метастазы:
- Обусловлены первичной злокачественной опухолью ЖКТ
- Имеют сосудистую сеть
о Метастазы в виде «бычьего глаза» или «мишени»:
- Чередующиеся слои гипер- и гипоэхогенной ткани
- Солидные объемные образования с гипоэхогенным «ободком» (гало)
- Обычно возникают в случае агрессивной первичной опухоли
о Кистозные метастазы:
- Практически всегда имеют стенки неравномерной толщины с включениями и неоднородное содержимое
4. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о Лимфома и метастазы:
- Дискретные образования, накапливающие ФДГ-18
- ПЭТ является великолепным методом для стадирования лимфомы и метастатических опухолей:
Тем не менее, из-за высокой метаболической активности печени некоторые узлы могут быть скрыты
(Слева) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у мужчины 44 лет с подтвержденным раком толстой кишки визуализируется три метастатических очага (всего обнаружено четыре).
(Справа) На Т1 ВИ МР томограмме, выполненной спустя двадцать минут после внутривенного введения препарата Eovist, визуализируется еще как минимум три метастаза. Использование препаратов гадоксетовой кислоты позволяет сделать небольшие метастазы намного более очевидными по сравнению с рутинной КТ или МРТ. У этого пациента наличие шести метастазов является препятствием для хирургического лечения или абляции. (Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у пациентки с метастатическим раком молочной железы определяется увеличение размеров печени и снижение ее плотности, что может быть ошибочно интерпретировано как стеатоз.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки в печени визуализируются множественные гиперваскулярные метастазы. Также определяется асцит Метастазы с диффузным распределением, имитирующие жировой гепатоз, могут обнаруживаться на фоне различных первичных опухолей, в т. ч. рака молочной железы, меланомы и (в особенности) лимфомы. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 59 лет с подтвержденным раком молочной железы и нарушением функции печени визуализируется плохо отграниченный гиподенсный участок, замещающий большую часть правой доли печени, внешний вид которого позволяет предположить или стеатоз, или диффузное метастатическое поражение.
(Справа) На аксиальной ПЭТ/КТ, выполненной неделю спустя, определяется накопление ФДГ в пораженных отделах печени, характерное для злокачественной опухоли (метастатического поражения). ПЭТ/КТ позволяет обнаружить даже плохо различимые (или диффузные) метастазы в печени, а также лимфому.
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Мета-анализ чувствительности различных методов визуализации в обнаружении метастазов колоректального рака:
- Per patient basis (из расчета на пациента)
Спиральная КТ с контрастным усилением: 65-72% (выше при в/в 45 г йодсодержащего контраста)
МРТ: 75-76% (намного выше при использовании солей гадоксетовой кислоты)
ПЭТ: 90-95%
- Точность:
Спиральная КТ (80%), МРТ (92%)
о КТ с контрастным усилением-лучший скрининговый метод исследования «всего тела»:
- Информативность повышается в комбинации с ПЭТ (ПЭТ/КТ)
о Термическая абляция или хирургическое лечение (резекция):
- Решение об использовании этих методов лечения требует более точных методов диагностики (МРТ с гепатоспецифическим контрастом, ПЭТ/КТ, или интраоперационное УЗИ)
• Выбор протокола:
о Двухфазная КТ (артериальная и венозная фаза):
- Известная первичная опухоль (или подозрение на нее):
Все «эндокринные» опухоли (напр., рак щитовидной железы, карциноид, нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы, феохромоцитома), почечноклеточный рак
Метастазы некоторых типов саркомы, рака молочной железы, меланомы лучше видны на КТ в артериальной фазе (двухфазной КТ)
(Слева) На аксиальной КТ без контрастирования у пациента с метастазами меланомы визуализируются едва различимые гиподенсные и гиперденсные вторичные очаги. Только немногие опухоли, в т.ч. и меланома, дают метастазы, которые быть гиперденсными по сравнению неизмененной паренхимой печени. В то же время на фоне стеатоза практически все метастазы имеют более высокую плотность.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастированием у пациента со спонтанным кровотечением визуализируется сторожевой сгусток, прилежащий к объемному образованию печени, возможно, источником кровотечения является опухоль. Обратите также внимание на гемоперитонеум - редкое осложнение метастатического поражения печени. (Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме с контрастным усилением у пациента с лимфомой печени визуализируется большое объемное образование с неоднородным гипоинтенсивным сигналом.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме с жироподавлением у этого же пациента определяется неоднородный гиперинтенсивный сигнал в этом же солитарном объемном образовании большого размера. (Слева) На аксиальной КТ с контрастированием у пациента с диффузной формой лимфомы печени визуализируются множественные мелкие очаги опухоли в печени и селезенке. На КТ без контрастного усиления печень выглядела диффузно увеличенной в размерах и имела низкую плотность (эти изменения напоминают жировой гепатоз).
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с неходжкинской лимфомой и СПИД визуализируются множественные гиподенсные образования в печени и селезенке. Похожие образования также были обнаружены в почках и в различных группах лимфоузлов. Реципиенты трансплантатов и пациенты со СПИД относятся к группе повышенного риска по неходжкинской лимфоме.
в) Дифференциальная диагностика метастаза в печени и лимфомы печени:
1. Множественные кисты печени:
• Не накапливают контраст ни в центре, ни на периферии
• Стенка простых кист не содержит узлов; отсутствуют включения дебриса, контрастное усиление
2. Мультифокальная жировая инфильтрация (стеатоз):
• Снижение интенсивности сигнала на ограниченном участке на Т1 ВИ (GRE в «противофазе»)
• Отсутствие деформации кровеносных сосудов в очаге
• Распределение по ходу связок и кровеносных сосудов
3. Множественные гемангиомы:
• Типичное периферическое нодулярное накопление контраста (прерывистое) на КТ или МРТ с контрастным усилением
• Плотность узлов равна плотности кровеносных сосудов как при нативной КТ, так и после введения контраста
• Выраженное повышение интенсивности сигнала на Т2 ВИ
4. Мультифокальная форма гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) или холангиокарциномы:
• ГЦР: цирроз печени, инвазия кровеносных сосудов
• Холангиокарцинома: ретракция капсулы, отсроченное накопление контраста
5. Множественные абсцессы печени:
• Симптом кластера (КТ-признак пиогенного абсцесса печени)
• Часто сочетается с ателектазом и правосторонним экссудативным плевритом
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Гиповаскулярные метастазы в печени:
- Первичными опухолями являются: рак органов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, молочной железы
- Лимфома; злокачественные опухоли мочевого пузыря и матки
о Гиперваскулярные метастазы в печени:
- Эндокринные опухоли, рак почки, рак щитовидной железы
- Некоторые варианты рака молочной железы; саркомы, меланома
• Сопутствующие патологические изменения:
о Метастазы: необходимо оценить наличие первичной опухоли вне печени
о Лимфома: к группе риска относятся пациенты со СПИД и реципиенты трансплантатов
2. Стадирование, градация и классификация:
• Наличие метастазов в печени означает четвертую (IV) стадию опухоли
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Лимфома: милиарная, узловая, диффузная форма
• Метастазы: имеют различный размер, структуру, кровоснабжение:
о Носят узловой, инфильтративный, экспансивный, милиарный характер
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Бессимптомное течение; боль в правом подреберье, гепатомегалия, болезненность печени
о Снижение веса тела, желтуха, асцит
• Лабораторные данные: повышение функциональных печеночных проб, которые, однако, остаются в норме у 25-50% пациентов
• Диагноз устанавливается на основании методов визуализации, толстоигольной биопсии, тонкоигольной аспирации
2. Демография:
• Эпидемиология:
о В США метастатическим поражением печени при колоректальном раке обусловлено более пятидесяти тысяч летальных исходов в год
3. Течение и прогноз:
• Зависит от размеров первичной опухоли
• В 20-40% случаев, если опухоль является резектабельной, пятилетняя выживаемость достаточно высока
• Резекция в сочетании с химиотерапией позволяет добиться великолепных результатов у некоторых пациентов в виде значительного повышения пяти- и десятилетней выживаемости
4. Лечение:
• Резекция или абляция метастазов колоректального рака
• Хемо- или радиоэмболизация гиперваскулярных метастазов карциноида и эндокринных опухолей
• Внутривенная или пероральная химиотерапия при метастазах иного характера
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При отсутствии известной первичной опухоли/других метастазов:
о Очаги в печени, которые «чересчур малы, чтобы их можно было охарактеризовать», редко являются метастазами
о Очаги более низкой плотности по сравнению с кровью на КТ без контрастного усиления редко представляют собой метастазы
Жировая дегенерация печени является одной из форм неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП).
1. Неалкогольная жировая дистрофия печени (NAFL). Наличие жировой дистрофии печени без признаков повреждения гепатоцитов гепатоцит - основная клетка печени: крупная клетка, выполняющая различные метаболические функции, включая синтез и накопление различных необходимых организму веществ, обезвреживание токсичных веществ и образование желчи (Hepatocyte)
в виде баллонной дистрофии или без признаков фиброза. Риск развития цирроза и печеночной недостаточности минимальный.
2. Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). Наличие стеатоза печени и воспаления с повреждением гепатоцитов гепатоцит - основная клетка печени: крупная клетка, выполняющая различные метаболические функции, включая синтез и накопление различных необходимых организму веществ, обезвреживание токсичных веществ и образование желчи (Hepatocyte)
(балонная дистрофия) с наличием или без признаков фиброза. Может прогрессировать до цирроза печени, печеночной недостаточности и (редко) до рака печени.
3. Неалкогольный цирроз печени (NASH Cirrhosis). Наличие признаков цирроза с текущими или предыдущими гистологическими признаками стеатоза или стеатогепатита.
4. Криптогенный цирроз (Cryptogenic Cirrhosis) - цирроз без очевидных этиологических причин. Пациенты с криптогенным циррозом обычно имеют высокие факторы риска, ассоциированные с метаболическими расстройствами, такими как ожирение и метаболический синдром. Всё чаще криптогенный цирроз, при детальной проверке, оказывается заболеванием, ассоциированным с алкоголем.
5. Оценка активности НАЖБП (NAS). Совокупность баллов, вычисляемая при комплексной оценке признаков стеатоза, воспаления и балонной дистрофии. Является полезным инструментом для полуколичественного измерения гистологических изменений ткани печени у пациентов с НАЖБП в клинических испытаниях.
К настоящему времени в перечне заболеваний МКБ-10 отсутствует единый код, отражающий полноту диагноза НАЖБП, поэтому целесообразно использовать один из нижеприведенных кодов:
- К 76.0 - Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках- K75.81 - Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)
- K74.0 - Фиброз печени
- К 74.6 - Другой и неуточненный цирроз печени.\
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Вторичная жировая болезнь печени может быть результатом следующих факторов.
1. Алиментарные факторы:
- резкое снижение массы тела;
- хроническая белково-энергетическая недостаточность.
2. Парентеральное питание (в т.ч введение глюкозы).
4. Метаболические заболевания:
- дислипидемии;
- сахарный диабет II типа;
- триглицеридемия и др.
Эпидемиология
Признак распространенности: Распространено
Соотношение полов(м/ж): 0.8
Точные данные о распространенности жировой дегенерации печени отсутствуют.Предположительно распространенность составляет от 1% до 25% от общей популяции в различных странах. В развитых странах средний уровень - 2-9%. Многие находки случайно обнаруживаются во время биопсии печени, выполняемой по другим показаниям.
Наиболее часто заболевание выявляется в возрасте 40-60 лет, хотя ни один возраст (кроме детей на грудном вскармливании) не исключает диагноз.
Соотношение полов неизвестно, но предполагается превалирование женского пола.
Факторы и группы риска
В группу высокого риска входят:
2. Лица сахарным диабетом 2-го типа или нарушением толерантности к глюкозе. У 60% больных эти состояния встречаются в комплексе с жировой дистрофией, у 15% - с неалкогольным стеатогепатитом. Тяжесть поражения печени имеет связь с тяжестью нарушения обмена глюкозы.
3. Лица с диагностированной гиперлипидемией, которая выявляется у 20-80% больных неалкогольным стеатогепатитом. Характерным фактом является более частое сочетание неалкогольного стеатогепатита с гипертриглицеридемией, чем с гиперхолестеринемией.
4. Женщины среднего возраста.
- синдром избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки;- абеталипопротеинемия;
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
ожирение; слабость; гепатомегалия; спленомегалия; дискомфорт в правом верхнем отделе живота; артериальная гипертензияCимптомы, течение
У большинства больных неалкогольной жировой болезнью печени жалобы отсутствуют.
Могут проявляться следующие симптомы:
- незначительный дискомфорт в верхнем правом квадранте живота (около 50%);
- боль в верхнем правом квадранте живота (30%);
- слабость (60-70%);
- умеренная гепатоспленомегалия Гепатоспленомегалия - одновременное значительное увеличение печени и селезенки
(50-70%).
Диагностика
Лабораторная диагностика
2. У 30-60% больных выявляют повышение активности щелочной фосфатазы (как правило, не более чем двукратное) и гамма-глутамилтранспептидазы (может быть изолированным, не связанным с повышением ЩФ). Уровень ГГТП > 96,5 Ед/л увеличивает риск наличия фиброза.
3. В 12-17% случаев встречается гипербилирубинемия в пределах 150-200% от нормы.
4. Признаки снижения белково-синтетической функции печени развиваются только при формировании цирроза печени. Наличие гипоальбуминемии без перехода в цирроз возможно у больных с диабетической нефропатией Нефропатия - общее название некоторых видов поражений почек.
.
5. У 10-25% больных выявляют незначительную гипергаммаглобулинемию.
6. У 98% пациентов наблюдается инсулинорезистентность. Ее выявление - важнейший неинвазивный метод диагностики.В клинической практике инсулинорезистентность оценивают по соотношению уровней иммунореактивного инсулина и глюкозы в крови. Следует помнить, что это расчетный показатель, который вычисляется различными методиками. На показатель влияют уровень триглицеридов в крови и расовая принадлежность.
Исследование уровня инсулина рекомендуется проводить натощак.
7. У 20-80% пациентов с НАСГ наблюдается гипертриглицеридемия.
Многие пациенты будут иметь низкий уровень ЛПВП в рамках метаболического синдрома.
При прогрессировании заболевания нередко снижается уровень холестерина.
8. Серология: наличие любых серологических маркеров иных процессов (вирусных, аутоиммунных, паразитарных) исключает диагноз НАСГ.
Следует иметь в виду, что низкий уровень положительного титра антинуклеарных антител - не редкость при НАСГ, а также менее 5% пациентов могут иметь положительный низкий титр антител к гладкой мускулатуре.
10. Определение уровня фрагментов цитокератина 18 (TPS-test) - перспективный метод исследования активности процесса. Метод позволяет отличить наличие апоптоза гепатоцитов (гепатита) от жировой инфильтрации печени без использования биопсии.
К сожалению, данный показатель не специфичен; в случае его повышения необходимо исключать ряд онкологических заболеваний (мочевого пузыря, молочной железы и др.).
Читайте также: