Реципрок файлы как работать

Обновлено: 05.07.2024

Новый никель-титановый инструмент WaveOneTM от компании Dentsply Maillefer представляет собой систему одноразового использования инструмента для полного формирования корневого канала от начала до конца. Формирование корневого канала с целью придания ему конусной воронкообразной формы служит не только биологическим требованиям по адекватной ирригации (очищение системы корневого канала от бактерий, бактериальных продуктов распада и тканей пульпы) [1], но и позволяет получить идеальную форму для трехмерной обтурации гуттаперчей [2, 3].

В большинстве случаев для выполнения техники нужно применить один ручной инструмент, затем один инструмент WaveOneTM для окончательного формирования корневого канала. Специально созданные никель-титановые инструменты работают аналогично технике balanced force, но в обратной последовательности [4]; инструмент приводится в движение заранее запрограммированным мотором, осуществляющим возвратно-поступательное «реципрокное движение». При производстве инструментов применяется технология M-Wire, увеличивающая прочность и устойчивость к развитию циклической усталости приблизительно в 4 раза по сравнению с другими марками вращающихся никель-титановых инструментов [5].

Многие наши коллеги по непонятным причинам неохотно используют никель-титановые вращающиеся инструменты для препарирования каналов, несмотря на их признанные преимущества: гибкость, меньшее количество выталкиваемых за верхушку опилок и продуктов распада и сохранение формы канала [6—8]. Для них использование одного реципрокного инструмента будет очень привлекательным предложением как в целях экономии времени, так и снижения затрат.

Реципрокная система WaveOneTM представлена 3 инструментами различной длины (21 мм, 25 мм и 31 мм), выбираемыми в зависимости от конкретного случая (рис. 1).

Рис. 1. WaveOneTM small (желтый), Primary (красный), Large (черный).

WaveOneTM Small (малый) используется в тонких каналах. Размер верхушки по ISO равен 21, инструмент имеет постоянную конусность 6 %.

WaveOneTM Primary (основной) используется в большинстве корневых каналов. Размер верхушки по ISO равен 25, инструмент имеет апикальную конусность 8 %, которая уменьшается к основанию.

WaveOneTM Large (большой) используется в широких каналах. Размер верхушки по ISO равен 40, инструмент имеет апикальную конусность 8 %, которая уменьшается к основанию.

Конструкция инструментов предполагает основную режущую активность при движении инструмента против часовой стрелки. Все инструменты имеют модифицированное выпуклое треугольное сечение в области верхушки (рис. 2) и выпуклое треугольное сечение в коронковой части инструмента (рис. 3).

Рис. 2. Поперечное сечение апикальной части инструмента WaveOneTM, модифицированная выпуклая треугольная форма. Рис. 3. Поперечное сечение коронковой части инструмента WaveOneTM, выпуклая треугольная форма.

Подобный дизайн улучшает гибкость инструмента в целом. Верхушка инструмента модифицирована таким образом, что сама безошибочно следует изгибу корневого канала. Канавки режущего инструмента с переменным шагом значительно повышают безопасность использования (рис. 4).

Рис. 4. Канавки режущего инструмента WaveOneTM с переменным шагом значительно повышают безопасность использования.

Поскольку существует опасность перекрестного инфицирования, связанная с невозможностью полного очищения и стерилизации эндодонтических инструментов [9] и возможного присутствия белка приона в пульпарной ткани человеческого зуба [10], все инструменты, использованные при работе в корневых каналах, должны быть одноразового использования [11]. Инструменты WaveOneTM соответствуют этому важному стандарту лечения, так как они изначально позиционировались как инструменты одноразового использования. Пластиковая цветовая кодировка на рукоятке деформируется при стерилизации, предупреждая о невозможности повторного использования инструмента.

Рекомендации по одноразовому использованию также способствуют снижению усталости инструмента, что особенно важно при работе инструментами WaveOneTM.

Мотор X-SmartPlus™ работает на аккумуляторных батареях с наконечником 16:1. Мотор уже имеет заданные углы реципрокного вращения и заданную скорость для инструментов WaveOneTM. Движение против часовой стрелки больше, чем движение по часовой стрелке. Движение против часовой стрелки двигает инструмент вперед, он соприкасается с дентином и срезает его. Движение по часовой стрелке разобщает инструмент с дентином, не позволяя ему заклинить («taper lock») в корневом канале. Всего 3 реципрокных цикла и одно полное вращение в обратном направлении и инструмент постепенно продвигается в канале с небольшим апикальным давлением.

Мотор X-SmartPlus™ может работать со всеми никель-титановыми инструментами, так как у него есть дополнительные функции для непрерывного вращения. Помимо этого, мотор оснащен цветным дисплеем и кнопкой вкл./выкл. на рукоятке, вместо напольной педали. А миниатюрная головка наконечника обеспечивает отличный обзор и доступ к полости.

Техника WaveOneTM состоит из следующих этапов:

Прямолинейный доступ — общепринятый протокол.
Выбор инструмента WaveOneTM.
Формирование корневого канала с помощью 1 инструмента.
Обильная ирригация 5%-ными NaOCl и EDTA до, во время и после формирования.

ВЫБОР ИНСТРУМЕНТА WAVEONETM И КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОЦЕДУРА

Сначала делается хороший прицельный снимок (видны: размер, длина, количество каналов, степень искривления), и лишь один ручной инструмент, введенный в канал, поможет выбрать инструмента Wave One:

Рис. 5. Инструменты WaveOneTM Small, Primary и Large с соответствующей таблицей выбора и последовательности клинических манипуляций. Рис. 6. Инструменты WaveOneTM Small, Primary и Large с соответствующей таблицей выбора и последовательности клинических манипуляций. Рис. 7. Инструменты WaveOneTM Small, Primary и Large с соответствующей таблицей выбора и последовательности клинических манипуляций.

ФОРМИРОВАНИЕ КАНАЛА С ПОМОЩЬЮ ОДНОГО ИНСТРУМЕНТА

Введите ручной инструмент в корневой канал и поработайте движениями, подобными подзаводке часов, проходя его приблизительно на 2/3 длины.
Используйте соответствующий инструмент WaveOneTM на ту же длину.
Проведите обильную ирригацию.
Внесите ручной инструмент на всю рабочую длину, подтвердите ее с помощью апекслокатора и рентгенограммы.
Обработайте корневой канал инструментом WaveOneTM на всю длину.
Проверьте с помощью ручного инструмента диаметр апикального отверстия, он должен соответствовать диаметру инструмента WaveOneTM. Если прилегает плотно, препарирование завершено.
Если диаметр отверстия больше, чем диаметр инструмента WaveOneTM, переходите к большему инструменту WaveOneTM.
Большинство клинических случаев выполняется с помощью WaveOneTM Primary.

РЕШЕНИЯ ДЛЯ ОБТУРАЦИИ WAVEONETM

Обтурация системы корневых каналов является заключительной частью эндодонтического лечения. Система WaveOneTM включает соответствующие бумажные штифты, гуттаперчевые штифты и обтураторы WaveOneTM (рис. 9).

Рис. 9. Аппарат для обтурации Calamus® Dual.

Соответствующие гуттаперчевые штифты можно использовать в сочетании с обтурационной системой Calamus® Dual, как видно из приведенных клинических случаев.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ I

Рис. 10а. Первичная рентгенограмма зуба 36, демонстрирующая узкие и искривленные каналы. Рис. 10б. Каналы были сформированы инструментом WaveOneTM Primary и обтурированы гуттаперчей методом горячей вертикальной конденсации. Рис. 10в. Каналы были сформированы инструментом WaveOneTM Primary и обтурированы гуттаперчей методом горячей вертикальной конденсации.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ II

Рис. 11а. Первичная рентгенограмма зуба 16, демонстрирующая сильно искривленные мезиально-щечный и дистально-щечный корневые каналы. Рис. 11б. Каналы были сформированы инструментом WaveOneTM Primary и обтурированы гуттаперчей методом горячей вертикальной конденсации. Рис. 11в. Каналы были сформированы инструментом WaveOneTM Primary и обтурированы гуттаперчей методом горячей вертикальной конденсации.

ПРЕИМУЩЕСТВА РЕЦИПРОКНОЙ СИСТЕМЫ WAVEONETM

Лишь один никель-титановый инструмент на корневой канал и, в большинстве случаев, на зуб.
Более низкая стоимость.
Снижение риска перелома инструмента благодаря уникальному реципрокному движению, которое предотвратит и/или отсрочит переход инструмента от пластичной деформации к пределу пластичности.
Снижает общее время формирования канала, позволяя клиницисту тратить больше времени на очищение системы корневого канала с помощью продвинутых техник ирригации.
При использовании одного инструмента исключаются погрешности в работе по сравнению с использованием множества инструментов.
Новый стандарт лечения, исключающий возможность заражения прионом по причине одноразового использования.
Проста в освоении.
Проста для преподавания.

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО СИСТЕМЕ WAVEONETM

Юго-Восточный Университетский колледж стоматологии Nova (The Nova Southeastern University College of Dental Medicine) в США проводит научные исследования по системе WaveOneTM. Исследования проводятся с использованием технологии микрофокусной компьютерной томографии, которая дает великолепное представление о:

Центрировании инструмента WaveOneTM в корневом канале [13] (рис. 12 а — в).

Рис. 12а. Микрофокусная КТ в коронковой части мезиальных каналов первого нижнего моляра демонстрирует отличное центрирование и режущую способность файла WaveOneTM Primary. Рис. 12б. Микрофокусная КТ в средней части мезиальных каналов первого нижнего моляра демонстрирует отличное центрирование и режущую способность файла WaveOneTM Primary. Рис. 12в. Микрофокусная КТ в апикальной части мезиальных каналов первого нижнего моляра демонстрирует отличное центрирование и режущую способность файла WaveOneTM Primary.

Толщине стенок корневого канала после инструментальной обработки WaveOneTM [14].
Окончательной форме канала по сравнению с его первоначальной формой до препарирования WaveOneTM [15].
Чистоте стенок корневого канала после обработки WaveOneTM [16] (рис. 13 а — в).

Рис. 13а. На снимке: в коронковой части стенки канала — отличное очищение и открытые дентинные канальцы после обработки инструментом WaveOneTM Primary совместно с активацией ирригационного раствора эндоактиватором. Рис. 13б. На снимке: в средней части стенки канала — отличное очищение и открытые дентинные канальцы после обработки инструментом WaveOneTM Primary совместно с активацией ирригационного раствора эндоактиватором. Рис. 13в. На снимке: в апикальной части стенки канала — отличное очищение и открытые дентинные канальцы после обработки инструментом WaveOneTM Primary совместно с активацией ирригационного раствора эндоактиватором.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Система WaveOneTM — это захватывающая новая концепция препарирования корневого канала. В то время как современная система обучения рекомендует использовать множество никель-титановых инструментов различного диаметра и конусности для постепенного расширения корневого канала, всего один формирующий инструмент WaveOneTM требуется для препарирования канала до адекватного размера и конусности, даже в узких и искривленных корневых каналах.

Однако наряду с этим существует одно предостережение. Инструменты WaveOneTM лишь формируют канал, во многих случаях очень быстро, но они не проводят его очищения. Обязанность преподавателей, клиницистов и производителей — акцентировать внимание на важности ирригации как определяющего фактора эндодонтического успеха. Как только придет полное осознание того, что формирование и очищение системы корневого канала плотно переплетаются, тогда эндодонтия станет проще для всех и доступна всем и WaveOneTM действительно станет инструментом будущего для препарирования корневого канала.

Инструменты RECIPROC® для препарирования корневых каналов
1. Состав
Рабочая часть инструментов RECIPROC® состоит из никель-титанового сплава M-Wire®. Благодаря процессу термообработки этот материал более эластичен, чем традиционные никель-титановые сплавы, и проявляет более высокую устойчивость к циклической усталости.
2. Содержание упаковки
Блистерная упаковка RECIPROC®, 4 или 6 стерильных инструментов в каждой
3. Инструкции по применению
• Препарирование системы корневых каналов
• Ревизия системы корневого канала (удаление гуттаперчевых пломб и гуттаперчевых штифтов на носителе-обтураторе)
RECIPROC® разрешается использовать только в реципрокном
режиме с соответствующей системой привода с оригинальными настройками RECIPROC®, например, VDW.SILVER® RECIPROC.

VDW.GOLD® RECIPROC®. Благодаря специфическому дизайну в реципрокном режиме режущее вращение инструмента происходит против часовой стрелки.
4. Противопоказания
В редких случаях, когда после обработки 2/3 корневого канала инструментом RECIPROC®, ручной инструмент для определения рабочей длины может достичь ее только в изогнутом состоянии, необходимо проложить «ковровую дорожку» до размера ISO15.
Если после проложения «ковровой дорожки» ручной инструмент размера ISO15 может достичь рабочей длины только в изогнутом состоянии, то следует исходить из резкого апикального изгиба канала. В таких случаях применение инструментов RECIPROC® противопоказано, и препарацию корневого канала следует завершать ручными инструментами. Это ограничение также распространяется на роторные инструменты

Меры предосторожности
• Инструменты должны использоваться только квалифицированными специалистами в стоматологической частной практике или в клиниках.
• Инструменты RECIPROC® - это стерильные одноразовые инструменты для обработки и ревизии только одного моляра и не предназначенные для повторного использования.
• Проверяйте инструмент во время эксплуатации на признаки износа, например, раскручивание, изогнутый инструмент или поврежденные режущие поверхности. В этих случаях инструмент следует утилизировать.
• Очищайте пазы от дентинной стружки после каждых трех проходов инструмента и производите ирригацию корневого канала в соответствии с правилами ирригации.
• При работе с инструментами RECIPROC® не следует оказывать на них давление. Если в канале ощущается сопротивление или если инструмент не продвигается вперед, следует очистить инструмент RECIPROC®, провести ирригацию канала в соответствии с правилами ирригации и проверить проходимость канала с помощью файла C-PILOT® с размером ISO 10. Затем продолжить препарирование короткими латеральными щеточными движениями. Если введение все еще затруднено или невозможно, необходимо проложить «ковровую дорожку» файлом C-PILOT® до размера ISO15.

• Используйте раббердам.
7. Побочные реакции
Неизвестны
8. Поэтапная инструкция к RECIPROC®
• Создайте прямой доступ к устью канала
• Выберите соответствующие инструменты RECIPROC®:
В большинстве случаев соответствующим размером для работы в корневых каналах является R25. Определите, является ли канал узким, средним или широким, используя рентгеновский снимок, сделанный до начала лечения.
В случае, если на рентгеновском снимке канал виден частично или полностью не виден: канал считается узким = используйте R25.
Если канал виден на снимке полностью:
1. Возьмите ручной инструмент с размером 30 ISO; пассивно введите инструмент в канал на рабочую длину. Если инструмент достигает рабочей длины, канал считается широким, = используйте R50.

2. Если ручной инструмент с размером 30 ISO при пассивном прохождении канала не достигает рабочей длины, используйте ручной инструмент с размером 20 ISO. Если этот инструмент при пассивном прохождении канала достигает рабочей длины, канал считается средним, = используйте R40.
3. Если ручной инструмент с размером 20 ISO при пассивном прохождении не достигает рабочей длины, канал считается узким, используйте R25. "Пассивно" означает, что инструмент достигает рабочей длины при легких движениях по часовой стрелке (мелкие вращательные движения вправо и влево) без совершения опиливающих движений
• Препарирование корневого канала файлом R25: начало работы: Перед препарированием корневого канала с использованием R25 определите рабочую длину с помощью рентгеновского снимка,сделанного до начала лечения Установите стоппер на 2/3 от данной длины.

Препарирование корневого канала файлами R40 и R50: начало работы:
Перед выбором соответствующего инструмента RECIPROC®, определите электронным способом рабочую длину корневого канала с помощью файла C-PILOT® или К-файла. Установите стоппер на данную длину.
• Последующие этапы:
1. Поместите ирригант в устье канала.
2. Введите инструмент RECIPROC® в канал
Нажмите на педаль двигателя или кнопку Вкл/Выкл при достижении входа в канал.
3. Медленно введите инструмент в корневой канал, соблюдая периодичность его ввода и выведения. Амплитуда движений вверх и вниз должна составлять не более 3 мм. Не оказывайте сильное давление на инструмент. Инструмент должен свободно входить в канал.
Периодичность ввода и выведения инструмента один проход.
При необходимости вход в канал в направлении коронки можно расширить посредством щеточных движений вдоль стенки канала.

После совершения инструментом 3 проходов очистите
инструмент.
5. Произведите ирригацию канала.
6. Убедитесь в свободном доступе в канал с помощью
файла C-PILOT® с размером ISO 10.
7. Повторите этапы 3-6, пока не будет пройдено 2/3 рабочей длины (обозначено силиконовым стоппером).
8. Использование R25:
Электронное определение рабочей длины корневого канала.
Использование R40 и R50:
После препарирования средней трети корневого канала предполагаемую рабочую длину следует перепроверить электронным способом.
9. Затем продолжите этапы 3-6 до достижения полной рабочей длины корневого канала.
10. Определите апикальную длину препарирования с помощью ввода ручного инструмента больше введенного на рабочую длину инструмента RECIPROC® на один ISO-размер. Если ручной инструмент удается ввести лишь до глубины, которая на 1 мм меньше чем рабочая длина (слабо заклинивает), то дальнейшее расширение апикальной трети не требуется. Если ручной инструмент входит на полную рабочую длину, то обычно следует завершить препарирование инструментом RECIPROC® большего размера.9. Проведение ревизии с помощью RECIPROC®• пошаговая ревизия гуттаперчевых пломб и штифтов на обтураторах с использованием R25:1. Удалите гуттаперчу из коронковой трети канала соответствующим инструментом, к примеру, Gates-бором или ультразвуком, например, прибором VDW.ULTRA®.2. При необходимости размягчите гуттаперчу, например, небольшим количеством эвкалиптового масла. 3. Применяйте R25, как описано выше. При ощутимом сопротивлении в канале не оказывайте давление, а извлеките инструмент из корневого канала, нанесите на него небольшое количество размягчающего средства и повторите процедуру. Штифты-обтураторы могут быть удалены из канала целыми. Если же это не удалось, то их удаляют частями вместе с гуттаперчей. Для удаления остатков гуттаперчи со стенок канала, производите щеточные движения инструментом вдоль стенок канала. 5. После достижения рабочей длины с помощью R40 или R50 расширьте апикально корневой канал, если это необходимо.

Подготовку корневого канала при помощи RECIPROC можно выполнить как с первоначальным изготовлением дорожки скольжения ручным инструментом, так и без него.

Существующий до сих пор стандартный метод: Перед обработкой машинным вращающимся инструментом должна быть создана "ковровая дорожка" при помощи ручного инструмента.

При использовании систем вращающихся NiTi-инструментов необходимо создать дорожку скольжения, чтобы уменьшить до минимума риск фрактур. При обработке вращающимися инструментами кончик инструмента может застрять в канале, это ведет к повышенному риску перелома. По этой причине важно создать дорожку скольжения перед использованием вращающихся инструментов, или минимально расширить канал.

Как и любая другая система вращающихся NiTi инструментов, инструмент RECIPROC ® можно использовать после подготовки дорожки скольжения ручным инструментом с размером 10 или 15 по ISO (например, файлом C-PILOT ® ). В то же время RECIPROC ® и реципрокное движение дает, в большинстве случаев, возможность отказаться от начальной дорожки скольжения.

Смена парадигмы в эндодонтии: В большинстве случаев можно обойтись без первоначальной дорожки скольжения.

Механическая обработка корневого канала, кроме того, что обеспечивает его очистку от резидуальных тканей пульпы, микроорганизмов, инфицированного дентина и эндодонтических материалов, является еще одним из наиболее важных этапов эндодонтического лечения, который преимущественно определяет его клиническую эффективность.
Механическая обработка помогает воссоздать такую форму канала, которая была бы наиболее приемлема как для последующей ирригации, так и для трехмерного пломбирования эндодонтического пространства.

За последние 2 десятилетия в эндодонтической практике появилось множество инноваций и модификаций инструментов, обеспечивающих надлежащее расширение корневого пространства, и одновременно уменьшая при этом риск возникновения процедурных ошибок.
Возвратно-поступательные (реципрокные) движения в эндодонтии первично были применимы для файлов из нержавеющей стали (SS) и другого механического инcтрументария, но следует отметить, что техника реципрокного принципа конкретно для никель-титановых файлов значительно отличается от таковой для других эндодонтических инструментов.
Выполнение правильных реципрокных движений никель-титановыми инструментами помогает не только снизить риск перелома данных файлов, но и значительно увеличивает траекторию их активного действия, обеспечивая, таким образом, более эффективную очистку канала.

Эволюция реципрокных движений в эндодонтии: историческая справка

Эра первых механических инструментов

Механическая обработка эндодонтического пространства всегда была одной из главных целей в эндодонтической практике, а начиная с 20-го века, появление первых автоматических механических инструментов значительно изменило уже существующие клинические подходы обработки корневых каналов.
Ротационные эндодонтические инструменты, по типу боров Gates Glidden или римеров Peeso, позволяют врачу безопасно работать в корональной и средней трети относительно прямых корневых каналов, но использование таковых в апикальной зоне увеличивает риск перфорации стенки корня, вызванный достаточно большой жесткостью данного инструментария. По этой причине, реципрокные движения, которые обеспечивают одинаковый угол наклона в любом направлении, могут эффективно быть использованы в подобных ситуациях: таким образом, реализуется принцип обработки канала по технике подзаводки часов, который базируется на достижении полной осцилляции и симметричного реципрокного движения как в основном, так и в обратном направлении (фото 1).

Фото 1: Различные типы возвратно-поступательных движений эндодонтических инструментов: (слева) полные реципрокные движения с горизонтальными колебаниями вокруг оси; (справа) частичные реципрокные движения с ротационным эффектом.

В 1960-ых годах на рынке уже были представлены различные виды наконечников, обеспечивающие реципрокные движения на 90º, при этом режущие параметры таковых, как и уровень безопасности их использования в эндопространстве, были приблизительно аналогичны или даже ниже по сравнению с классическим мануальным подходом к обработке корневого канала. При этом риск возникновения ятрогенных ошибок оставался достаточно высоким, что было спровоцировано самой целью подобных инструментов максимально выпрямить ход эндопространства. Уменьшая амплитуду движения инструмента в сторону меньшего колебания и увеличивая частоту таковых, можно, конечно, снизить риск ятрогенной перфорации, но уровень таковой все равно превышает аналогичный показатель при использовании ручных инструментов в ходе механической очистки. Согласно данных других исследований, при использовании реципрокного принципа обработки и увеличении размера препарирования канала значительно увеличивается риск возникновения уже процедурных ошибок в ходе стоматологического вмешательства. Ряд исследователей, в свою очередь, смогли доказать и тот факт, что риск возникновения процедурных ошибок связан именно с металлической жесткостью и высокой силой упругости стальных инструментов, что и объясняет менее эффективный результат их использования по сравнению с никель-титановыми аналогами.

Современное использование стальных ручных файлов и реципрокного принципа

Несмотря на наличие множества эндодонтических систем на стоматологическом рынке, первая задача таковых состоит в том, чтобы воссоздать оптимальную ковровую дорожку в пространстве корневого канала для дальнейшего формирования его соответствующей формы. При таком подходе удается минимизировать риск возникновения негативных последствий применения стальных инструментов, особенно больших размеров, отличающихся большими параметрами жесткости. Несмотря на широкое использование врачами механических стальных файлов, вопрос эффективности таковых остается открытым и требующим более надежных научных доказательств для формирования однозначных выводов. С целью воссоздания ковровой дорожки стальные файлы нужно использовать с уровнем осцилляций равным 30 ° во всех реципрокных направлениях (наконечники M4 Safety, SybronEndo / Kerr). В основном использование такого принципа обосновывает целесообразность использования стального инструментария для формирования ковровой дорожки, но предугадать, как поведут себя такие инструменты в кальцифицированных, искривленных или анатомически сложных каналах пока еще невозможно.

Современные никель-титановые файлы большой конусности с возможностью реципрокного применения

Результаты исследований подтвердили возможность успешного использования никель-титановых файлов большой конусности даже в самых сложных анатомических каналах с целью формирования их соответствующей формы, хотя вопрос перелома данных инструментов в результате непрерывного вращения остается по-прежнему актуальной проблемой современной эндодонтии.
В 2004 году Best и коллеги проводили исследование предела выносливости никель-титановых файлов, что физически представляет собой показатель уровня напряжения или деформации инструмента, которому файл может быть подвергнут перед изломом. В ходе исследования данное значение было представлено в форме конкретного угла отклонения для каждого инструмента, который зависит как от размера файла, так и от его конструктивных особенностей. Каждый раз, когда ротационный инструмент срезает дентин со стенок канала, на его оси развивается деформация скручивания, и, если уровень таковой находиться в границах пластичных характеристик металла, – он не провоцирует никаких структурных изменений, однако при повторных осевых деформациях прогрессирует торсионная усталость инструмента, что в сочетании с фактором усталости на изгиб вызывает необратимую поломку файла в изогнутом эндопространстве корневого канала.
Попытки ограничения угла поворота во время препарирования дентина до возможного предела выносливости инструмента закончились внедрением в стоматологическую практику так называемых частичных или ассиметричных реципрокных движений (фото 1), при которых угол поворота в направлении среза дентина больше, чем угол поворота в противоположную пассивную сторону. Таким образом, инструмент завершает полную ротацию вокруг своей оси только после определенного количества циклов.
Первый подобный принцип действия был внедрен Yared в 2008 году с помощью наконечника ATR Tecnika motor (ATR, Pistoia, Italy), при этом в качестве рабочего файла использовался ProTaper F2 (Dentsply Maillefer). По часовой стрелке инструмент производил поворот на 14-ую часть всей окружности – 144 °, а против часовой – лишь на 2/10 (72°) со скоростью 400 оборотов в минуту. Полученные результаты использования данной методики были достаточно перспективны, что также было представлено в последующих работах Malentacca и Lalli. Следует помнить, что используемая скорость частичных вращательных возвратно-поступательных движений значительно ниже, чем аналогичный показатель при симметричной возвратно-поступательной ротации инструмента, следовательно, эффект ротации в таких случаях определяется как разница между движениями за и против часовой стрелки. Величина данного показателя является крайне важной для обеспечения адекватной режущей способности инструмента и прохождения канала в апикальном направлении, не говоря уже о том, что благодаря реципрокному движению одновременно уменьшается торсионный стресс файла во время его функционирования.
Было высказано предположение, что подобный вид возвратно-поступательных движений аналогичен принципу обработки корневого канала ручным методом сбалансированных сил, предложенным Roane и коллегами в 1985 году. Динамика движений позволяет инструменту всегда оставаться в центре канала, а сила препарирования пропорциональна вогнутости или выпуклости с соответствующей стороны кривизны эндопространства (фото 2, 3 и 4).

Фото 2A-B
А. Трехмерная реконструкция результатов микрокомпьютерной томографии медиального корня первого моляра нижней челюсти с тремя корневыми каналами перед началом обработки эндодонтического пространства (желтый цвет).
B. Суперимпозиция эндопространства до и после инструментальной обработки (розовый цвет) демонстрирует возможности центрирования канала при применении реципрокной техники.

А. Трехмерная реконструкция результатов микрокомпьютерной томографии медиального корня первого моляра нижней челюсти с тремя корневыми каналами до инструментальной обработки (желтый цвет). Суперимпозиция трехмерной реконструкции до и после обработки в виде двумерных корональных срезов.
B-C. Суперимпозиция трехмерной реконструкции до и после обработки в виде двухмерных корональных, серединных и апикальных срезов.
D. Модификация анатомии и геометрии корневого канала в результате его обработки возвратно-поступательными движениями.

А: Трехмерная реконструкция поперечного среза микро-КТ на расстоянии 1 мм от вершины корневого канала до начала инструментальной обработки (желтый цвет).
В: Трехмерная реконструкция микро-КТ того же канала на том же срезе после обработки эндопространства с помощью файла 40 размера в области верхушки по принципу реципрокного движения (розовый цвет).
C: Суперимпозиция эндопространства до и после инструментальной обработки демонстрирует возможности центрирования канала при применении реципрокной техники.

(слева): Первичный файл системы WaveOne, изготовленный по алгоритму термообработки WaveOne: особенности дизайна инструмента корональной, средней и апикальной трети файла. (справа): Первичный файл системы WaveOne Gold, изготовленный по алгоритму термообработки Gold: особенности дизайна инструмента корональной, средней и апикальной трети файла. Обратите внимание на возможность предварительно выгнуть файл.

Файл Reciproc (Dentsply VDW) позиционируется компанией, как таковой, который может обеспечить обработку корональной и средней трети корневого канала без предварительного формирования ковровой дорожки. Подобная процедура доказала свою аргументированную эффективность даже в особо сложных клинических ситуациях, при этом одним из наиболее важных факторов для достижения успеха является работа врача строго согласно протоколу, предложенного производителем.
Альтернативой вышеописанным инструментам являются файлы TF Adaptive и разработанный для них наконечник Elements Motor (SybronEndo): последний имеет способность изменять кинематику работы инструментов от полностью вращательного движения (600° горизонтального ротационного движения по часовой стрелкой и 0° движения против таковой) до частично реципрокных маневров (370° по часовой стрелке в сторону препарирования и 50 ° против часовой стрелки в пассивном направлении). Вариативность возвратно-поступательных движений зависит от рабочего наклона файла, а средняя скорость оборотов пока еще так и не разглашена самим производителем. Исходя из характера такого движения, его можно охарактеризовать как гибридное возвратно-поступательное.
Morita (Япония), в свою очередь, представила модуль Root ZX II OTR – низкоскоростной наконечник, у которого торк измеряется автоматически прямо во время ротации файла. Согласно данным производителя, если торк инструмента является меньшим установленного значения, продолжается ротационное движение файла, но при достижении торка заданного параметра, файл изменяет направление своей ротации на 90 °, после чего возвращается к основному режущему направлению. Подобный тип движений файла также можно охарактеризовать как гибридный реципрокный. Подобный подход обеспечивает значительные преимущества для самого врача-клинициста: при приложении на инструмент слишком большой силы, наконечник будет регистрировать значение торка выше установленного, следовательно, это будет обеспечивать продолжительность обратно-поступательных движений файла. Самые новые наконечники позволяют врачу отрегулировать одновременно как величину торка, так и сократить ротацию инструмента, и логично, что любой инструмент может быть использован с применением реципрокных частичных движений, но насколько подобный подход является безопасным и эффективным – этот вопрос пока что остается без ответа.
Из-за возрастающей популярности использования реципрокных движений и соответствующих файлов, целый ряд научных и клинических исследований был посвящены вопросам изучения механических свойств и режущих способностей данного подхода и инструментария, возможности сохранения анатомии корневого канала при усовершенствованном алгоритме препарирования эндопространства; вопросам времени, потраченного на подобное вмешательство и его комплексной эффективности, риска возникновения микротрещин и способностей обеспечить элиминацию бактериальных, неорганических и ятрогенных агентов из пространства канала корня.
В ходе проведенного анализа литературы можно сделать следующие выводы (Plotino и коллеги 2015):

1Использование реципрокных движений помогло продлить срок службы всех тестируемых инструментов;

2.Амплитуда возвратно-поступательных движений имела существенное влияние на показатель циклической усталости и долговечность функционирования тестируемых файлов;

3.Реципрокные движения никаким образом не уменьшали режущей способности тестируемых инструментов;

4.Реципрокные и ротационные движения обеспечивали почти одинаковую режущую эффективность;

5.Реципрокные файлы обеспечивают хорошее препарирование корневого канала, сохраняя при этом его первоначальную форму;

6.Эффективность очистки каналов с помощью реципрокных файлов сравнима с аналогичным параметром при использовании последовательности файлов классических систем обработки эндопространства. Для более глубокого понимания роли кинематики, дизайна и количества необходимых инструментов рекомендовано проведение большего количества исследований;

7.Использование реципрокных файлов помогает сэкономить время обработки канала корня по сравнению с применением обычных эндодонтических систем;

8.Микротрещины в структуре дентина возникали независимо от типа используемого файла и особенностей его кинематики;

9.Результаты проведенных раннее исследований свидетельствуют о том, что использование реципрокных файлов провоцирует возникновения меньшего или же равного количества микротрещин в структуре дентина по сравнению с использованием стандартных эндодонтических систем;

10.Использование реципрокных файлов способствует редукции бактериальных контаминантов, но, как и обычные файлы, они не в состоянии обеспечить полной очистки пространства корневого канала;

11.Разница в риске и объеме чрезмерной экструзии эндодонтического дебриса за переделы апикального отверстия при работе реципрокными и обычными файла остается вопросом активных дискуссий;

12.Реципрокные файлы обеспечивают более быстрое удаление эндодонтических материалов из пространства канала по сравнению с ротационными инструментами, но полностью удалить материал корневой пломбы из эндопространства ни первому, ни второму типу инструментов пока что не удалось.

Реципрокные движения, определяемые как неоднократные движения вперед и назад (по часовой стрелке и против таковой) уже на протяжении многих лет широко используются в эндодонтической практике. При этом существуют даже разновидности реципрокных движений, среди которых полные реципрокные движения (осцилляция), частично реципрокные движения (ротационный эффект), и гибридные их аналоги (комбинированные движения). Гибридные возвратно-поступательные движение могут быть фиксированным или вариативными, то есть они могут переходить из одного в другое, исходя из условий клинической ситуации, механического сопротивления и параметров торка.
Тем не менее, врач должен помнить, что ни одна из существующих сегодня файловых систем не может обеспечить абсолютно полной очистки канала от планктонных форм микроорганизмов или же от ранее установленных эндодонтических материалов. Однако, учитывая большую безопасность использования реципрокных файлов, как и достаточно низкий риск их перелома во время работы, данные инструменты представляют собой достойную альтернативу классических ротационным файловым системам (фото 6 - 7).

A: Рентгенограмма нижнего левого второго моляра перед вмешательством.
В: Определение рабочей длины. Обратите внимание на апикальную кривизну дистального корня.
С и D: Рентгенограмма через год после лечения. Обратите внимание на консервативный подход к лечению: заменили лишь старую эндопломбу, при этом удалось сохранить максимальное количество тканей в области дистального корня.

Фото 7А: Рентгенограмма левого верхнего второго моляра с верхушечным периодонтитом до вмешательства.

В и С: Определение рабочей длины с помощью стальных файлов. Пройти MB2 с помощью ручных инструментов оказалось невозможным.
D и E: Периапикальные рентгенограммы после окончательной обтурации канала, выполненные при разных горизонтальных наклонах. Обработка MB2 оказалась возможной благодаря реципрокному использованию файла R25.

Препарирование дополнительных медиальных щечных (МВ2) каналов в молярах верхней челюсти часто вызывает трудности из-за их сложной анатомии и возможной кальцификации, главным образом, в коронковой трети. Для создания ковровой дорожки в MB2 каналах обычно используются ручные файлы небольших размеров. Однако эти файлы недостаточно жесткие для работы в узких каналах и имеют тенденцию к переломам.

Существуют ручные файлы повышенной жесткости для первичного прохождения канала: C-PILOT® (VDW GmbH) (рис. 1) и C+-файлы (Dentsply Maillefer), эффективность которых все еще обсуждается.

Рис. 1. C-pilot®.

Кроме того, использование ручных файлов может привести к возникновению ятрогенных осложнений и транспортаций канала независимо от квалификации врача. Для формирования ковровой дорожки были разработаны машинные файлы, такие как Mtwo® 10/.04 (VDW GmbH) и PathFileTM (Dentsply Maillefer). Исследования показали, что частота транспортаций канала при использовании этих файлов ниже, чем ручными инструментами. Тем не менее формирование ковровой дорожки при помощи машинных файлов увеличивает общее количество инструментов, необходимых для механической обработки канала, от одного до трех в зависимости от используемой системы, а недавние исследования показали возможность заклинивания этих файлов в корневом канале. Кроме того, до начала работы с PathFileTM все же необходимо предварительное прохождение канала ручными инструментами, что сохраняет возможность осложнений, связанных с их использованием в узких каналах. Так как машинные инструменты для формирования ковровой дорожки используются в режиме непрерывного вращения, существует повышенный риск их переломов в результате заклинивания, особенно в узких каналах со сложной анатомией, таких как MB2-каналы моляров верхней челюсти.

Во многих клинических случаях в самом начале процедуры препарирования канала использование машинных инструментов невозможно из-за облитерации устья и/или кальцификаций в коронковой трети. При этом использование ручных файлов очень маленьких размеров тоже не всегда возможно. В подобных ситуациях для удаления кальцификаций и достижения проходимости корневого канала врач может применять тонкие ультразвуковые насадки, что, в свою очередь, может привести к блокировке канала и образованию уступов, осложнив процедуру препарирования. Целью настоящей статьи является представление новой концепции препарирования MB2 канала без создания ковровой дорожки. Данная концепция устраняет вышеописанные проблемы, связанные с использованием ручных и машинных файлов для первичного прохождения канала.

Клиническая процедура

Правила использования инструментов RECIPROC® для препарирования канала при первичном эндодонтическом лечении заключаются в следующем: инструмент вращается в режиме несимметричной реципрокации (прямой и обратный углы вращения) с предустановленной в эндомоторе скоростью вращения; работать инструментом следует с умеренным давлением клюющими и опиливающими движениями; в большинстве клинических случаев перед препарированием нет необходимости формировать ковровую дорожку, хотя в некоторых случаях ковровая дорожка необходима. Одним из главных преимуществ инструментов RECIPROC® является простота их использования независимо от кривизны и степени кальцификации канала. Рекомендации по использованию инструментов RECIPROC® для обработки MB2-каналов моляров верхней челюсти не отличаются от вышеизложенных. Подготовка полости доступа, соблюдение правил формирования прямолинейного доступа, а также протокол ирригации соответствуют стандартной процедуре первичного лечения. Файлы RECIPROC® не используются для поиска устьев корневых каналов, для этой цели возможно применение тонких ультразвуковых насадок (рис. 3).

Рис. 3. Ультразвуковые насадки Cavi VDW.Ultra.

Затем по правильно экспонированной и ангулированной рентгенограмме определяется предварительная длина канала. На инструменте RECIPROC® R25 силиконовый стоппер устанавливается на 2/3 этой длины, и производится препарирование.

В представленной концепции препарирования MB2-канала инструментом RECIPROC® предварительного зондирования канала и создания ковровой дорожки не требуется. Перед началом препарирования кончик инструмента R25 помещается в устье канала; клиницист должен чувствовать, что кончик файла расположен именно в устье.

Затем инструмент R25 активируют и клюющими возвратно-поступательными движениями продвигают в коронковой трети MB2-канала.

В зависимости от степени кальцификации и ширины устья канала продвижение R25 может быть медленным. Благодаря своей повышенной режущей способности и упругому кончику файл будет действовать и как устьевой инструмент.

После преодоления кальцификаций в устье и коронковой трети MB2-канала инструмент R25 будет легко продвигаться в апикальном направлении. Инструментом RECIPROC® следует работать исключительно с легким давлением медленными клюющими возвратно-поступательными движениями, не выводя его полностью из канала. Амплитуда клюющих движений не должна превышать 3—4 мм. После трех клюющих движений или при ощущении сопротивления для обеспечения дальнейшего продвижения инструмента в канале следует очистить его лезвия от опилок.

Ручным файлом размера ISO 10 проверяют проходимость 2/3 от предполагаемой рабочей длины и проводят обильную ирригацию канала.

В этом режиме инструмент RECIPROC® используется до достижения уровня стоппера, установленного на 2/3 предварительно определенной рабочей длины.

Затем инструмент удаляется из канала, проводится ирригация и при помощи апекслокатора (рис. 2)

Рис. 2. Апекслокатор Raypex 6®.

и ручного файла размера ISO 10 определяется рабочая длина канала. После этого инструментом RECIPROC® продолжают работать в том же режиме до достижения рабочей длины. Для обработки стенок канала инструмент RECIPROC® может быть использован в сочетании с опиливающими движениями.

Необходимость создания ковровой дорожки при работе инструментом RECIPROC®

Если продвижение инструмента R25 в MB2-канале невозможно или затруднительно, требуется предварительное создание ковровой дорожки. В таких случаях сначала следует вывести инструмент из канала и провести ирригацию, а затем ручными инструментами ISO 10 и 15 создать ковровую дорожку на рабочую длину. Если после формирования ковровой дорожки движение инструмента R25 по-прежнему затруднено, препарирование канала должно быть завершено ручным файлом.

Использование ручных файлов для завершения препарирования апикальной трети канала

В некоторых каналах файл размера 10 по ISO, используемый для определения рабочей длины, должен быть предварительно изогнут, так как в противном случае он может не достичь апикальной констрикции. Это указывает на присутствие резкой апикальной кривизны (рис. 4).

Рис. 4. Зуб 37, рентгенограмма, демонстрирующая резкую апикальную кривизну.

В данном случае использование R25 противопоказано и препарирование канала должно быть закончено ручными файлами. Тем не менее в большинстве клинических случаев файл размера 10 по ISO легко вводится на рабочую длину без предварительного изгиба, что характерно для корневого канала с плавной кривизной (рис. 5а, 5б).

Рис. 5а. Зуб 27, рентгенограмма, демонстрирующая плавную апикальную кривизну.

Рис. 5б. Зуб 27, рентгенограмма, демонстрирующая плавную апикальную кривизну.

В таких ситуациях R25 можно использовать для препарирования всего канала

В ряде случаев формирование ковровой дорожки может быть сложной и требующей опыта процедурой. Для ее безопасного проведения необходимо комбинированное использование различных ручных стальных и машинных никель-титановых инструментов. Одним из главных преимуществ системы RECIPROC® является простота ее использования независимо от клинической ситуации, степени кальцификации и кривизны канала. Рекомендации по применению инструментов RECIPROC® для первичного эндодонтического лечения в каналах с различной степенью кальцификации и кривизны такие же, как и для препарирования MB2-каналов верхних моляров. Автор использует описанную методику препарирования MB2-каналов в течение четырех лет.

Основной сложностью препарирования является прохождение коронковой трети из-за наличия в данной области кальцификатов. Как правило, процесс кальцификации пульпы протекает в коронарно-апикальном направлении.

После удаления кальцификатов инструмент будет легко продвигаться к апексу. Клинический опыт автора показывает, что, если удается локализовать устье МВ2-канала, для препарирования данного канала инструментом R25 не требуется предварительного зондирования и создания ковровой дорожки независимо от степени его кальцификации в коронковой трети. Интересно, что, несмотря на размер R25 (диаметр на кончике 0,25 мм и конусность апикальных 3 мм — 8%) и маленький диаметр MB2-канала, в некоторых клинических случаях R25 может самостоятельно удалять кальцификаты в устье канала и в его коронковой трети без необходимости применения ультразвуковых насадок или инструментов, расширяющих и открывающих устье. Использование же ручных или машинных инструментов для создания ковровой дорожки в подобных ситуациях невозможно без обработки устьевой трети ультразвуковыми насадками.

Эффективность инструмента R25 для безопасного и эффективного прохождения коронковой трети MB2-каналов можно объяснить следующими причинами:

Инструмент R25 очень эффективно препарирует дентин, так как его геометрия подобна геометрии инструмента Mtwo® (рис. 6), который срезает дентин эффективнее других вращающихся инструментов.
Благодаря своему диаметру и конусности кончик инструмента R25 более упругий по сравнению с роторными файлами для формирования ковровой дорожки, поэтому он не деформируется при контакте с узкими участками и кальцификациями в канале.
Гистологические исследования показали, что проходимость канала (естественный путь наименьшего сопротивления) существует независимо от степени его кальцификации, определенной визуально или рентгенологически. Благодаря исключительной режущей эффективности кончик инструмента RECIPROC® проникает в устье корневого канала и продвигается апикально, даже если канал выглядит полностью кальцинированным.
Инструмент R25 обладает двумя характеристиками, обеспечивающими безопасное препарирование искривленных каналов. Во-первых, R25 изготовлен из никель-титанового сплава M-Wire®, который придает ему особую гибкость. Во-вторых, инструмент работает в реципрокном режиме вращения, что позволяет особенно эффективно обработать канал в области кривизны.
Из пунктов 1—4 очевидно, что, несмотря на небольшой диаметр MB2-канала и наличие сильной кальцификации, инструмент R25 будет двигаться по естественному пути наименьшего сопротивления даже в коронковой трети канала. Вращение инструмента в режиме несимметричной реципрокации значительно снижает риск его перелома. Кроме того, при работе с RECIPROC® уменьшается частота заклиниваний инструмента в канале за счет комбинации клюющих движений и реципрокного вращения, при которых не происходит блокировки кончика.
Безопасность и эффективность обработки MB2 корневых каналов инструментом R25 объясняются уменьшенной торсионной усталостью инструмента. Работая в канале, роторные инструменты контактируют с его стенками и срезают дентин, при этом инструмент испытывает торсионный стресс. В зависимости от интенсивности повторяющихся нагрузок на режущий инструмент возникают обратимые или необратимые изменения в металле. Изменения будут необратимыми (усталость металла достигает критического уровня, и происходит разрушение кристаллической решетки), когда угол вращения инструмента больше, чем угол, при котором будет достигнут эластический предел сплава. При реципрокном движении прямой и обратный углы вращения не только меньше, чем критический угол перелома инструмента, но и меньше, чем угол предела эластичности металла. Таким образом, несмотря на постоянный контакт инструмента R25 со стенками в кальцинированных MB2-каналах, его торсионная усталость значительно снижается. Из-за сложной анатомии MB2-канала даже после прохождения коронковой трети файлом R25 дальнейшее препарирование может быть затруднено или вовсе невозможно. В этом случае инструмент R25 следует извлечь из канала и создать ковровую дорожку (см. раздел «Необходимость создания ковровой дорожки при работе инструментом RECIPROC®»). Правила препарирования MB2-канала инструментом R25 в этой ситуации такие же, как и при препарировании любого другого кальцинированного канала. Разница лишь в том, что при обработке MB2-канала намного чаще приходится сталкиваться со сложной анатомией. Анализ пролеченных автором MB2-каналов показал, что после прохождения коронковой трети ковровая дорожка требовалась почти в 7% случаев. Еще в 13% случаев формирование ковровой дорожки потребовалось для достижения апикальной трети и в 5% случаев (то есть всего 25%) — для достижения апикальной констрикции.

Рис. 6. Инструменты Mtwo 10\04, 15\05, 20\06, 25\06.

Читайте также: