Режим кардиостимулятора ddd и ddr разница

Обновлено: 07.07.2024

Элекатрокардиостимуляция при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). Показано, что двухкамерная стимуляция с короткой АВ-задержкой позволяет уменьшить симптомы и градиент давления в выносящем тракте ЛЖ у части больных ГКМП, имеющих значительную величину градиента.

Сердечная ресинхронизирующая терапия. Бивентрикулярная стимуляция может улучшить симптомы и прогноз у пациентов с сердечной недостаточностью, систолической дисфункцией ЛЖ, у которых имеется значительное увеличение продолжительности комплексов QRS. «Ресинхронизация» желудочков достигается путем почти одновременного нанесения стимулов по право- и левожелудочковому электродам, что обычно приводит к значительному уменьшению продолжительности комплексов QRS.

Стимуляция левого желудочка (ЛЖ) осуществляется через электрод, который вводят в латеральную ветвь коронарного синуса. Технически бывает весьма сложно ввести электрод в подходящую ветвь коронарного синуса, добиться удовлетворительного порога стимуляции и избежать стимуляции диафрагмы. Бивентрикулярная стимуляция предназначена в первую очередь для борьбы с сердечной недостаточностью, а не с сердечными аритмиями, поэтому в данной книге в деталях не обсуждается.

Кардиостимуляторы первого поколения функционировали в постоянном асинхронном режиме, осуществляя стимуляцию желудочков с фиксированной частотой (обычно 70 имп./мин) независимо от любой спонтанной электрической активности сердца. Конкуренция со спонтанным ритмом сердца нередко вызывала ощущение неритмичного сердцебиения, а попадание стимула в период реполяризации желудочков могло спровоцировать ФЖ.

В дальнейшем была разработана система, распознающая собственную электрическую активность сердца через стимулирующий электрод, что позволило проводить ЭКС в режиме «по требованию». Воспринятое стимулятором электрическое событие (деполяризация миокарда) приводит к обнулению счетчика времени перед нанесением следующего стимула, что позволяет избежать конкуренции ритмов.

С появлением надежных предсердных трансвенозных электродов осуществление функций стимуляции и чувствительности в предсердиях стало таким же простым, как и в желудочках. Это позволило проводить «однокамерную» стимуляцию предсердий, а также «двухкамерную» стимуляцию, когда функция стимуляции и/или чувствительности может осуществляться как на уровне предсердий, так и в желудочках. Эти достижения способствовали развитию физиологического подхода к стимуляции сердца.

Кодирование системы кардиостимуляции

- Первая буква обозначает камеру или камеры сердца, которые подвергаются стимуляции: А - предсердия, V - желудочки, D (dual - двойной) -для двухкамерных систем, если могут стимулироваться как предсердия, так и желудочки.

- Вторая буква указывает на камеру или камеры, электрическая активность которых анализируется устройством (функция чувствительности). В дополнение к буквам А, V и D буква О обозначает, что кардиостимулятор не обладает функцией чувствительности.

- Третья буква обозначает характер ответа имплантированного устройства на воспринятую информацию о спонтанной активности камеры сердца. Буква I (inhibition - ингибирование.) обозначает, что генерация импульса кардиостимулятора ингибируется воспринятым событием, Т (trigger- запуск.) - указывает на то, что генерация импульса стимулятора запускается воспринятым событием, D - указывает на то, что воспринятая активность желудочков ингибирует импульс стимулятора, а активность предсердий запускает генерацию стимула желудочка. Буквой О обозначается отсутствие ответа на воспринятые события (асинхронная стимуляция с фиксированной частотой.).

- Четвертая буква - R (rate response - частотный ответ, частотная адаптация.) - используется, если стимулятор обладает функцией адаптации частоты стимуляции к физиологическим потребностям организма. Для этого в ряде устройств имеются датчики, регистрирующие физиологические параметры, такие как физическая активность или дыхание.

- Пятая буква имеет отношение только к многофокусной стимуляции сердца: О указывает на отсутствие такой функции, в то время как А, V и D указывают на наличие второго предсердного электрода, второго желудочкового электрода, дополнительных электродов и в предсердиях, и в желудочках соответственно.

Учебное видео расшифровки ЭКГ при кардиостимуляторе (искусственном водителе ритма)

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Существует несколько типов медицинских приборов для поддержания сердечного ритма. Все они выполняют главную функцию – сохранение физиологической работы сердца. Каждый из кардиостимуляторов имеет свои особенности функционирования. При нарушении ритма сердца, аппарат посылает мышце электрический заряд, который восстанавливает необходимую частоту сердечных сокращений. Если орган работает нормально, то ЭКС контролирует его, но при любых нарушениях моментально срабатывает, корректируя патологическое состояние.

Рассмотрим основные виды кардиостимуляторов:

Временный – применяется при необходимости срочной коррекции сердечного ритма (острый инфаркт миокарда, брадикардия, тахиаритмия). Необходим для диагностики работы сердца, а также в предоперационный период.
Наружный – относится к временным, применяется для коррекции сердечной ритмики по различным показаниям. Конструкция данного устройства состоит из объемных электродов, которые накладывают на грудную клетку и участок сердечной проекции (между позвоночником и левой лопаткой). Подходит для диагностики болезненного состояния и в профилактических целях.
Имплантируемый – миниатюрный прибор с титановой или любой другой из инертного для тела сплава оболочкой. Вживляется в подключичную область под большую грудную мышцу. Операцию проводят под местной анестезией, а электроды подводят к камерам сердца через подключичную вену.
Однокамерный – один из самых распространенных видов кардиостимуляторов с одним электродом в сердечном желудочке. Первые модели работали только по заданной частоте сокращений. В то время как современные устройства ориентированы на изменение сердечного ритма при наличии такой необходимости.
Двухкамерный – состоит из двух электродов, которые размещают в желудочке и предсердии. Благодаря этому создается физиологическое синхронное сокращение сердечных камер. Данный вид ЭКС считается наиболее комфортным для пациентов, в сравнении с однокамерным.
Трех и четырехкамерные – стимулируют заданную последовательность камер сердца. Обеспечивают физиологичную внутрисердечную гемодинамику и устраняют дессинхронию камер сердца при тяжелых патологиях.

Кроме вышеописанной классификации, приборы разделяют по функциональности:

Кардиостимуляторы – задают сердцу правильный ритм.
Дефибрилляторы-кардиовертеры – задают ритм, купируют приступы аритмии и выполняют фибрилляцию желудочков.

Устройства различаются и по своей стоимости. Чем современнее модель, тем выше ее цена. Выделяют такие ценовые категории:

Импортные модели со множеством функций, как правило трех и четырехкамерные, беспроводные. Обеспечивают полноценный образ жизни. Но из-за повышенного расхода энергии имеют меньший срок эксплуатации.
Оптимальный вариант по критерию цена-качество. Чаще всего это двухкамерные и последние версии однокамерных ЭКТ.
Устаревшие модели – отличаются своей надежностью и относительно низкой стоимостью. Уступают по своей функциональности, комфорте использования и внешнем виде.

Выбором оптимального варианта кардиостимулятора занимается доктор совместно с пациентом. Врач подбирается модели аппаратов, руководствуясь не только медицинскими показаниями, но и возможностями, пожеланиями больного.

Однокамерный кардиостимулятор

Искусственный водитель сердечного ритма, с активным электродом, который стимулирует только одну камеру органа (желудочек или предсердие) – это однокамерный кардиостимулятор. Прибор является довольно простым и имеет несколько разновидностей:

Частотно-адаптивный – автоматически увеличивает частоту при физической нагрузке.
Без частотной адаптации – стимулирование осуществляется с постоянно заданной частотой.

Главный недостаток данного устройства в том, что предсердие сохраняет свой ритм, в то время как сокращения желудочка и предсердия могут не совпадать. Из-за этого кровь из желудочка забрасывается в предсердие и кровеносные сосуды. То есть аппарат не обеспечивает согласованную работу желудочка и предсердия.

Основным показанием для установки механизма выступает стимуляция правого желудочка:

Постоянная форма мерцательной аритмии.
Синдром слабости синусового узла.

Во время имплантации электрод может быть установлен как в левом, так и в правом желудочке. Но на сегодняшний день однокамерные устройства ограничены в применении, поскольку существуют более современные модели с расширенными функциональными возможностями.

Кроме того, даже самые простые двухкамерные ЭКС могут работать в режиме однокамерной стимуляции. Что касается стоимости однокамерного аппарата, то самая простая модель обойдется примерно в $200, а более современные от $500.

Двухкамерный кардиостимулятор

Прибор, воспринимающий и стимулирующий две камеры сердца как с частотно-адаптивной, так и без нее адаптацией – это двухкамерный кардиостимулятор. Один электрод вводится в полость предсердия, а второй в правый желудочек. Благодаря этому стимулируются все звенья прокачки крови, обеспечивая согласованную работу и правильный ток крови в сердце.

Бифокальная электрокардиостимуляция бывает таких видов:

Предсердно-желудочковой – эндокардиальные электроды устанавливают в правом предсердии и правом желудочке.
Биатриальная – один электрод вводится в ушко правого предсердия, а второй необходим для синхронизированной электростимуляции левого предсердия, в коронарном синусе.

Главное отличие двухкамерного аппарата от его предшественника – однокамерного в том, что при совпадении сокращений предсердия и желудочка заброс крови в предсердие и кровеносные сосуды исключается. ЭКС согласует и контролирует предсердные и желудочковые ритмы, задавая естественный ритм сокращений – сначала предсердия, потом желудочки.

Также следует учитывать, что устройство работает в режиме DDDR или DDR. То есть прибор изменяет не только частоту ритмовождения, но и продолжительность задержки сокращений АВ. ЭКС обеспечивает полноценное заполнение кровеносных сосудов даже при нарушении проводящих функций органа.

Основные показания для двухкамерного кардиостимулятора:

Брадикардии с пульсом ниже 40 ударов в минуту.
Синдромом Морганьи-Адам-Стокса.
АВ-блокады 2 и 3 степени.
Неполные блокады.
Синдром каротидного синуса.
Тяжелые нарушения сократительной функции миокарда при физической активности.
Патологии с урежением и учащением сердечных сокращений.
Хронотропная инкомпетенция (недостаточное увеличение сердечных сокращений во время нагрузки и чрезмерное сокращение в состоянии покоя).

Кроме вышеперечисленных показаний, аппарат имплантируется при необходимости дополнительных функций, к примеру запись электрокардиографии. Устройство позволяет вести полноценный активный образ жизни с минимумом противопоказаний. Но следует учитывать, что дополнительный набор функций приводит к быстрой разрядке батареи ЭКС. По цене устройство в 1,5-2 раза дороже однокамерного.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Трехкамерные кардиостимуляторы

Последнее поколение ЭКС, стимулирующих три отдела сердца в определенной последовательности – это трехкамерные кардиостимуляторы. Устройство обеспечивает физиологическое движение крови по камерам органа.

Аппарат состоит из трех электродов, один крепится в предсердии, а два остальных в левом и правом желудочке. Благодаря этому происходит кардиоресинхронизация, которая создает нормальное движение крови по всем отделам сердца. Устройство способно работать в режиме одно и двухкамерной стимуляции.

Показания к применению:

Нарушение (ресинхронизация) сердечной деятельности.
Диссинхрония сердечных камер при брадиаритмии или брадикардии тяжелой формы.
Ригидный синусовый ритм, вызванный истощением резервов органа.

Как правило, трехкамерные приборы имеют сенсорный датчик и функции частичной адаптации. Датчики собирают информацию о частоте дыхания, активности нервной системы и температуре тела. Анализ полученных данных позволяет подобрать оптимальный режим работы устройства. Стоимость аппарата зависит от его производителя и функциональных возможностей. В сравнении с предыдущими поколениями ЭКС, трехкамерные механизмы имеют самую высокую цену.

Временный кардиостимулятор

Один из лечебно-профилактических методов, предупреждающий случаи летального исхода из-за нарушения сердечного ритма – это ношение временного кардиостимулятора. Внешний искусственный водитель ритма устанавливается реаниматологом в таких случаях:

Аритмия.
Абсолютная блокада.
Замедленная частота сердечных сокращений в комплексе с обморочным состоянием.
Инфаркт миокарда.
Желудочковые тахикардии на фоне брадикардии и других опасных для жизни патологий.

Временная стимуляция сердечного ритма не проводится при отсутствии хорошего венозного доступа, при геморрагических диатезах и антикоагулянтной терапии.

Устройство устанавливают в карете скорой помощи или в реанимации. Во время введения временного кардиостимулятора врач ставит катетер в периферическую вену, обеспечивая условия мониторного наблюдения сердечно-легочной реанимации. Электрод вводится через внутреннюю яремную или подключичную вену.

После того как состояние пациента приходит в норму, проводится комплексное обследование организма и при наличии показаний осуществляется имплантация постоянного электрокардиостимулятора.

Кардиостимулятор дефибриллятор

ЭКС с функцией выявления и устранения фибрилляции желудочков – это имплантируемый кардиостимулятор дефибриллятор (ИКД).

Основные показания к применению ИКД:

Аритмия, угрожающая жизни.
Сердечные приступы, повреждающие электрическую систему сердца.
Внезапная остановка сердца в анамнезе и риск ее повторения.
Врожденные пороки сердца.
Длинный QT синдром.
Синдром Бругада.

Устройство спасает жизнь, так как в 5% случаев фибрилляция желудочков без электроимпульсного лечения приводит к летальному исходу. То есть прибор запускает сердце при его остановке и нормализует сердечный ритм.

Принцип работы дефибриллятора кардиостимулятора

Особенность работы искусственного водителя ритма с дефибрилляторными функциями в том, что устройство контролирует сердечные сокращения и при необходимости нормализует их. ЭКС имеет провода с электродами, которые вводятся в камеры сердца. Прибор дает электрические сигналы, которые позволяют отследить сердечный ритм.

Если зафиксирована аритмия, то возникают низкоэнергетические разряды, нормализующие работу органа. Ритм восстанавливается и устройство работает в режиме мониторинга. Высокоэнергетические импульсы могут вызывать болезненные ощущения.

Наружный кардиостимулятор

Внешний прибор, предназначенный для предотвращения смертельных случаев – это наружный кардиостимулятор. Прибор устанавливается при прекращении работы сердца или при опасном для жизни замедлении частоты сердечных сокращений.

Аппарат необходим при блокадах временного характера, остром инфаркте миокарда с преходящими нарушениями сердечного ритма и проводимости, а также при передозировке лекарственными препаратами.

Наружный ЭКС имеет объемные электроды с высоким сопротивлением. Их накладывают на переднюю и заднюю грудную стенку. Прибор дает продолжительные высокоамплитудные импульсы – 20-40 мс до 200 мА. Такая процедура стимуляции сердца довольно болезненна в сравнении с эндокардиальной, но позволяет избежать инфекционных осложнений, тромбоза и кровотечении, пневмоторакса или перфорации сердца.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Беспроводной кардиостимулятор

В 2016 году FDA (Американское Федеральное управление по надзору за качеством пищевых и лекарственных препаратов) одобрило серийное производство первого в мире беспроводного кардиостимулятора Micra. Аппарат разработан компанией Medtronic и является настоящим прорывом в ведении пациентов с заболеваниями сердца.

Искусственный водитель сердечного ритма позволяет контролировать любые нарушения. Механизм помещают непосредственно в сердце, но без каких-либо дополнительных проводов. Имплантация проводится через бедренную артерию в правый желудочек органа. Операция по установке Micra занимает около 30 минут, а замена батарейки проводится без хирургического вмешательства.

Показания для установки устройства:

Мерцательная аритмия.
Фибрилляция предсердий.
Синдром брадикардии-тахикардии.

Прибор абсолютно безопасен для пациентов, но тем не менее существует риск развития осложнений: смещение ЭКС, инфаркт, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, эмболия легочной артерии и другое. Данные осложнения возникали у 7% больных и требовали госпитализации для дальнейшего лечения.

Annotation
Beneficial effect of P-synchronised cardiac pacing in patients with AV block and paroxysmal atrial tachyarrhythmias is shown. Protection mechanisms and theirs value during inadequately fast ventricular response during the paroxysms are described.

ВВЕДЕНИЕ

С началом применения синхронизированной с работой предсердий (Р-синхронизированной) двухкамерной кардиостимуляции возникла проблема предотвращения передачи через электронную схему кардиостимулятора (ПЭКС) неадекватно частого предсердного ритма при пароксизмах суправентрикулярных тахиаритмий.

Так, известно, что при длительном наблюдении за пациентами с двухкамерными ЭКС у 5-10% больных начинают регистрироваться пароксизмы ранее не выявленной фибрилляции предсердий (ФП) [1]. В «классических» моделях двухкамерных ПЭКС типа DDD и VDD существует несколько теоретических и не всегда корректных способов избежать ситуации, когда пароксизмы ФП или какой-либо предсердной тахикардии (ПНРТ) вызывают нефизиологическое увеличение частоты стимуляции желудочков сердца. В 90-ые годы производители ПЭКС предложили использовать для этих целей теоретически идеальную функцию переключения режимов стимуляции (automatic mode switching - AMS). Снабженные этой функцией ПЭКС осуществляют Р-синхронизированную стимуляцию на синусовом ритме (СР) и автоматически переключаются в однокамерный режим стимуляции при пароксизме предсердной тахиаритмии (точнее, в зависимости от модели в режимы DDI, DVI или VVI), предотвращая таким образом передачу частого и (или) нерегулярного предсердного ритма на желудочки.

Необходимость в таких ПЭКС в последние годы возросла в связи с быстрым развитием малотравматичных трансвенозных методов хирургического лечения ФП. Появление ПЭКС с функцией AMS расширило показания к операции радиочастотной абляции АВ соединения при пароксизмальной форме ФП. Использование таких систем стимуляции при создании искусственной АВ блокады позволяет, с одной стороны, сохранить клинически благоприятную ситуацию сохранения гемодинамического и хронотропного вклада предсердий в сердечную систолу в «межприступном» периоде, и с другой - физиологический «сенсорный» ритм желудочков в момент очередного пароксизма ФП.

В заключение краткого вступления следует остановиться на вопросе о целесообразности имплантации пациентам с АВ блокадой, сочетающейся с предсердными тахиаритмиями, не однокамерного ЭКС типа VVI(R), а двухкамерной системы кардиостимуляции.

Как показано многими авторами [2, 3, 4, 5, 6], однокамерная стимуляция желудочков, в сравнении с двухкамерной (или предсердной), снижает сердечный выброс, увеличивает конечный диастолический объем, ухудшает коронарный кровоток и, наконец, резко провоцирует развитие предсердных нарушений ритма (в первую очередь ФП). При этом ощутимо сокращается продолжительность жизни больных, главным образом за счет тромбоэмболических осложнений.

Таким образом, целесообразность как можно более длительного удержания пациентов с АВ блокадой на Р-синхронизированной стимуляции даже при наличии пароксизмальных форм предсердных тахиаритмий очевидна. В то же время, не менее очевидна и необходимость защиты пациента от неадекватно частого ритма желудочков во время пароксизмов тахиаритмии.

Цель данной публикации - рассмотреть возможности двухкамерных ПЭКС с функцией переключения режимов стимуляции и «классических» DDD-стимуляторов в предотвращении передачи на желудочки нефизиологично частых предсердных ритмов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В отделении хирургии нарушений проводимости и ритма сердца института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН (Московский городской центр ЭКС) амбулаторно наблюдаются 950 пациентов с различными типами ПЭКС. Из них, 263 больным (23%) имплантированы двухкамерные ЭКС в связи с АВ блокадой или СССУ с нарушением АВ проводимости. В лечении 166 больных (63%) были использованы «классические» двухкамерные ПЭКС (ЭКС-444 и Synchrony II-III, Pacesetter AB).

В 97 случаях имплантированы ПЭКС с функцией переключения режимов стимуляции (Trilogy DR+, Pacesetter AB). Кроме этого, за период 1997, 1998 г.г. в ходе операций радиочастотной абляции АВ-соединения, 14 пациентам с относительно редкими, но клинически тяжело протекающими пароксизмами ФП, были имплантированы ЭКС Trilogy DR+.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Средний период наблюдения за больными составил 11,5±9,2 месяца. У 15 больных (9%) после операции имплантации ПЭКС возникли клинически значимые, резистентные к антиаритмической терапии (ААТ) предсердные тахисистолические нарушения ритма, которые потребовали постоянного перепрограммирования ПЭКС в однокамерный режим изолированной стимуляции желудочков. Значительно чаще, на период подбора ААТ или в иных диагностических целях, ПЭКС временно перепрограммировали в тот или иной режим стимуляции.

Возможности ПЭКС не оснащенных функцией ASM в предотвращении передачи частого предсердного ритма на желудочки, как было отмечено выше, ограничены и не всегда корректны в отношении поддержания физиологичного ритма сердечных сокращений.

Наиболее часто у пациентов с ПЭКС типа DDD нами использовалось ограничение верхнего частотного предела стимуляции желудочков (ВЧП). Ограничение частоты стимуляции позволяло осуществлять передачу (трекинг) через электронную схему физиологических частот стимуляции на синусовом ритме (СР) и блокировать передачу патологически частого предсердного ритма на уровне ВЧП во время пароксизма предсердной тахиаритмии (рис. 1а,1б).

Рис. 1. а - Р-синхронизированная стимуляция на синусовом ритме;
б - ограничение передачи патологически частого предсердного ритма на уровне верхнего частотного предела (для сравнения приведена ЭКГ того же больного с отключением ЭКС);
в - возникновение феномена Венкебаха при физиологическом учащении синусового ритма во время физической нагрузки за счет малого верхнего частотного предела.

Как правило, устанавливались значения ВЧП в интервале 110-120 имп/мин., реже 90-100. Выбор частоты ВЧП у конкретного пациента представлял определенные трудности, обусловленные следующим противоречием. Во время физической или психо-эмоциональной нагрузки (особенно у физически активных пациентов) ВЧП ограничивает частоту трекинга физиологичной синусовой тахикардии.

На ЭКГ при этом возникает феномен Венкебаха на запрограммированной частоте (рис. 1,в). Увеличение значения ВЧП приведет во время приступа предсердной тахиаритмии к тахисистолии желудочков. Программирование значений ВЧП в интервалах 90-110 имп/мин. несколько сглаживало течение пароксизмов тахиаритмии у наших пациентов, однако естественно больные предъявляли жалобы на перебои в работе сердца. При этом вне «приступа» хронотропные возможности сердца были ограничены.

Клинически это проявлялось у ряда больных жалобами на дискомфорт, ощущениями нехватки воздуха и нерегулярного пульса при физической или эмоциональной нагрузке. Таким образом, использование даже низких значений ВЧП полностью не устраняло у больных клинических проявлений предсердной тахиаритмии, особенно если приступы возникали в покое и в ночное время.

В то же время, вне приступа тахиаритмии у части пациентов появлялись жалобы на одышку и перебои в работе сердца во время физической нагрузки. Последняя проблема до известной степени решена в ЭКС Synchrony II-III. В частотоадаптирующем режиме (DDDR) разработчиками предложена возможность независимого программирования двух различных ВЧП - указанного выше Р-синхронизированного и частотоадаптирующего.

Значения частотоадаптирующего ВЧП устанавливались у пациентов на 20-40 имп/мин выше значений Р-синхронизированного ВЧП. И во время физической нагрузки, когда частота СР «задавалась» сенсорным датчиком ПЭКС, у пациентов возникала периодика Венкебаха уже на больших частотах частотоадаптирующей ВЧП. Увеличение частоты передачи физиологического предсердного ритма, естественно, не происходило при психо-эмоциональных нагрузках.

В момент приступа тахиаритмии (вне физической нагрузки) ПЭКС блокировал частоту стимуляции желудочков на значениях Р-синхронизированной ВЧП, которые уже могли устанавливаться в интервале 80-90 имп/мин. Использование частотоадаптирующей ВЧП устраняло у части пациентов одышку и перебои в работе сердца во время физической нагрузки, однако жалобы на перебои в работе сердца, особенно в состоянии физического покоя при пароксизмах тахиаритмии по-прежнему беспокоили больных.

Другая возможность защиты пациента с двухкамерным ЭКС от тахисистолии желудочков во время пароксизма тахиаритмии - использование режима асинхронной стимуляции предсердий. В режиме DVI(R) стимулируются обе камеры, но воспринимаются только желудочковые сокращения. При отсутствии спонтанного желудочкового ритма обе камеры стимулируются с запрограммированной базовой или сенсорной частотой. Применение этого режима стимуляции у наших пациентов показало лучшие результаты, чем использование ВЧП, так как у больных отсутствовали ощущения пароксизмов тахиаритмии, а стимуляция желудочков во всех случаях была «ритмичной».

Как известно [7], использование у пациентов стимуляции в режиме DVI(R) провоцирует предсердные тахисистолические нарушения ритма. Потенциальная аритмогенность асинхронной стимуляции предсердий связана с тем, что нанесенные на предсердия стимулы, попадая в уязвимый период сердечного цикла, провоцируют наджелудочковые аритмии (рис. 2). В этом смысле более совершенным представляется режим DDI(R) [8], когда спонтанное возбуждение предсердий угнетает нанесение стимуляции на предсердия.

Рис. 2. Симуляция в режиме DDI при нормальном синусовом ритме. Отдельные предсердные стимулы (отмечены стрелкой) попадают в уязвимый период сердечного цикла.

В режиме DDI(R) осуществляется стимуляция и восприятие сигналов из обеих камер сердца, однако воспринятое предсердное сокращение ингибирует нанесение следующего стимула на предсердия и в то же время не влияет на стимуляцию желудочков. Режим DDI позволяет избегать конкуренции с собственной предсердной активностью.

Как и в режиме DVI, при «DDI»-стимуляции в отсутствии спонтанного ритма происходит последовательная двухкамерная стимуляция. Однако спонтанное предсердное сокращение, воспринятое в течение предсердного периода готовности, ингибирует нанесение стимула на предсердия и предотвращает тем самым конкуренцию собственного ритма и стимуляции.

Восприятие спонтанного предсердного сокращения не влияет на отсчет временных интервалов. При отсутствии спонтанной желудочковой активности, стимул на желудочки будет наноситься в конце интервала стимуляции. В режиме DDIR частота стимуляции возрастает при физической нагрузке в соответствии с подобранными параметрами сенсора. Однако и в этом режиме стимуляции больные предъявляли жалобы на ощущения неритмичного пульса в момент пароксизма предсердной тахиаритмии.

В ПЭКС Trilogy DR+ проблема предотвращения передачи через электронную схему ПЭКС неадекватно частого предсердного ритма решена посредством функции ASM. Необходимость в реализации этой функции возникла у 28 наших больных. У 14 пациентов, которым ЭКС Trilogy DR+ имплантирован в ходе операции радиочастотной абляции, функция была задействована в первые сутки после операции. И у 14 больных, которые были оперированы по поводу полной АВ блокады, функция ASM включена в сроки от 2-х недель до 3-х месяцев после имплантации ЭКС.

Это было связано с тем, что после операции у больных стали возникать ранее не диагностированные пароксизмы ФП или трепетания предсердий. Функция AMS обеспечивает автоматическое изменение режима стимуляции, когда частота спонтанного предсердного ритма достигает или превышает запрограммированную частоту распознавания предсердной тахиаритмии. Во время пароксизма тахикардии ПЭКС переключается в режим стимуляции, при котором прекращается предсердно-желудочковая синхронизация (режим DDI(R)) (рис. 3).

Рис. 3. Переключение кардиостимулятора в режим DDI при возникновении пароксизма трепетания предсердий.

Когда частота спонтанного предсердного ритма становится меньше ВЧП, возобновляется стимуляция в двухкамерном режиме. При использовании ЭКС с функцией ASM в двухкамерном режиме стимуляции, 25 пациентов (89%), не предъявляли каких либо жалоб на неритмичный пульс или ощущения пароксизмов наджелудочковой тахиаритмии. Они оценивали свое самочувствие как удовлетворительное или хорошее при выполнении физической нагрузки и в покое.

Однако, у трех больных (11%) в ранние послеоперационные сроки возникла необходимость в постоянном перепрограммировании ПЭКС в режим однокамерной стимуляции желудочков (VVIR). Это было сделано по следующим причинам. У двух пациентов возникли проблемы, связанные с детекцией стимулятором низкоамплитудных волн ФП. В ПЭКС установлена минимально возможная в данной модели чувствительность по предсердному каналу в 0,5 мВ. Тем не менее, несмотря на устойчивую синхронизацию ЭКС на СР (порог чувствительности по предсердному каналу был равен 1,5 мВ), при пароксизме ФП не происходило переключений в режим DDI и ПЭКС синхронизировались с отдельными высокоамплитудными волнами ФП (рис.4).

Рис. 4. ЭКГ б-го П. На фоне пароксизма фибрилляции ЭКС продолжает функционировать в режиме двухкамерной стимуляции, синхронизируясь с отдельными высокоамплитудными волнами фибрилляции предсердий. Стрелками указаны артефакты предсердных стимулов, когда синхронизация отсутствовала.

Клинически эта ситуация проявлялась ощущениями «более легкого» чем до операции пароксизма ФП. Оценивая свое самочувствие на различных режимах стимуляции, больные предпочли режим однокамерной. Еще один пациент предпочел однокамерный режим, так как тяжело переносил переключения режимов стимуляции, когда пароксизмы тахикардии возникали в покое. По нашему мнению, эта ситуация связана с особенностями работы функции ASM в использованной модели ПЭКС.

С момента возникновения пароксизма тахикардии до переключения в режим DDI(R) проходит 5-10 сек. В этот период частота стимуляции желудочков определяется верхним частотным пределом, который обычно программируется в интервале 110-130 имп/мин. (см. рис. 3). По истечении периода «детекции пароксизма тахикардии» ПЭКС автоматически переключается в режим «однокамерной» стимуляции.

В условиях физического покоя устанавливается базовая частота стимуляции (обычно 50-60 уд/мин.), то есть частота пульса скачкообразно уменьшается более чем в два раза. Пациент в покое при возникновении пароксизма тахикардии ощущал эпизоды частого нерегулярного пульса, продолжительность которого определялась периодом "детекции пароксизма тахикардии".

При выполнении больным физической нагрузки устанавливалась «сенсорная» частота стимуляции желудочков (в зависимости от уровня нагрузки сенсорная частота могла даже превышать частоту верхнего частотного предела), и при возникновении пароксизма тахикардии разница в частотах стимуляции желудочков была небольшой или отсутствовала. Клинически переключений режимов стимуляции больной практически не ощущал.

ВЫВОДЫ

1. Основным недостатком использования функции ограничения верхнего частотного предела при двухкамерной стимуляции является сохранение у пациентов нерегулярного желудочкового ритма. При этом «аритмичный пульс» возникает как во время приступов предсердной тахиаритмии, так и при физиологичной синусовой тахикардии во время выполнении физической нагрузки.

2. Использование у пациентов асинхронного режима предсердной стимуляции (DVI) создает электрофизиологические условия для провокации наджелудочковых аритмий.

3. Наилучшие клинические результаты в предотвращении передачи патологического ритма предсердий на желудочки получены при использовании режима DDI(R) и ПЭКС с функцией автоматического переключения режима стимуляции. 4. При работе с ПЭКС, оснащенных функцией автоматического переключения режимов стимуляции, выявлены проблемы, связанные с алгоритмом работы этой функции и детекцией кардиостимулятором патологического предсердного ритма.

ЛИТЕРАТУРА

2. Барольд С., Сантини М. Естественное течение синдрома слабости синусового узла после имплантации электрокардиостимулятора. В кн. Новые перспективы в электрокардиостимуляции. СПб.: Сильван, 1995, 197-242.

3. Andersen HR, Nielsen JC, Bloch Thomsen PE et al. Long term follow-up of patients form a randomized trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome, LANCET 1997; 350; 1210-1216.

5. Videen J. Et al. Hemodynamic comparison of ventricular pacing, atrioventricular sequentional pacing, and atrial synchronous ventricular pacing using radionuclide ventriculography. Am J Cardiol 1986; 57; 1305-1308.

6. Takeuchi M. Et al. Effect of ventricular pacing on coronary blood flow in patients with normal coronary arteries. PACE 1997; 20[ Pt I]: 2463-2469.

7. Sutton R. Pacing in atrial arrhymias. PACE 1990; 13: 1823-27.

8. Mahaux V. DDDR and atrial arrhythmia. In: Cardiac pacing and electrophysiology, a bridge to the 21st centure. Kluwer academic publishers. 1994; P. 303-308.

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Физиологические системы ЭКС обеспечивают хронотропную реакцию в ответ на физическую нагрузку путем поддержания нормальной последовательности активации предсердии и желудочков в условиях меняющегося синусового ритма и/или за счет механизма частотной адаптации.

Синхронизированная с предсердиями (Р-синхронизированная) физиологическая стимуляция желудочков (режимы VDD, DDD)

Режимы VDD и DDD поддерживают синхронную работу предсердий и желудочков и обеспечивают хронотропную реакцию в ответ на физическую нагрузку.

Толерантность к физической нагрузке оценивалась в сравнении двойным слепым методом у пациентов с полной АВ-блокадой в условиях стимуляции желудочков с постоянной частотой (70 уд./мин) и в условиях Р-синхронизированной стимуляции желудочков. Р-синхронизированная стимуляция желудочков обеспечила возрастание переносимости физической нагрузки на 30%.

Помимо переносимости нагрузки стимуляция в Р-синхронизированном режиме позволяет улучшить и ряд других показателей. Одышка, головокружение и сердцебиение наблюдаются реже, в то время как стимуляция желудочков с фиксированной частотой нарушает нормальную реакцию артериального давления на нагрузку, что сопровождается увеличением частоты дыхания и усилением самого ощущения нагрузки при ее субмаксимальном уровне. Показано, что преимущества Р-синхронизированной стимуляции сохраняются и в отдаленном периоде наблюдения.

Однако имеется ряд ограничений Р-синхронизированной стимуляции желудочков. Во-первых (и это обязательное требование), функция синусового узла должна быть нормальной. Во-вторых, частота стимуляции желудочков может возрастать при возникновении предсердных тахиаритмий.

Универсальная электрокардиостимуляция (ЭКС) (режим DDD).
В первых 4 комплексах спонтанные зубцы Р, вызванные активностью синусового узла, являются пусковыми факторами стимуляции желудочков.
В дальнейшем частота импульсации синусового узла снижается, на что ИВР отвечает стимуляцией предсердий с последующей стимуляцией желудочков
(стимулы ИВР можно видеть как перед зубцами Р, так и перед комплексами QRS).

Частотно-адаптивные системы физиологической ЭКС

Существуют системы, способные обеспечить хронотропную реакцию в ответ на нагрузку независимо от спонтанного ритма предсердий. В таких системах изменение частоты стимуляции происходит в ответ на динамику параметров, претерпевающих изменение при нагрузке. В отличие от стимуляции в Р-синхронизированном режиме для работы этих систем нормальная активность синусового узла не является обязательным требованием.

Для улучшения переносимости физической нагрузки способность увеличения ЧСС имеет гораздо более важное значение, чем поддержание АВ-синхронизации. Это было продемонстрировано при изучении переносимости нагрузки у пациентов с АВ-блокадой в условиях применения 3 режимов стимуляции: стимуляции желудочков с фиксированной частотой, Р-синхронизированной стимуляции желудочков и стимуляции желудочков с частотой, эквивалентной спонтанной предсердной активности, но без синхронизации с предсердной активностью.

Два последних режима хронотропной стимуляции в одинаковой степени улучшили выполнение физической нагрузки по сравнению со стимуляцией с фиксированной частотой. Таким образом, частотно-адаптивная стимуляция желудочков способна увеличить переносимость физических нагрузок без функции АВ-синхронизации и у больных с ФП.

У части пациентов с СССУ имеется хронотропная недостаточность, проявляющаяся малым увеличением частоты работы синусового узла в ответ на нагрузку. В таких случаях частотно-адаптивная система обеспечит адекватный прирост ЧСС при выполнении физической нагрузки.

В соответствии с буквенным кодом, представленным выше, ИВР, стимулирующие предсердия или желудочки в режиме «по требованию», а также системы для двухкамерной стимуляции, при наличии возможностей частотной адаптации, будут обозначаться как AAIR, VVIR и DDDR соответственно. Все современные модели двухкамерных ИВР позволяют проводить стимуляцию в режиме DDDR.

Сенсор активности физиологической электрокардиостимуляции

Колебания, возникающие во время физической активности, воспринимаются пьезоэлектрическим кристаллом, помещенным внутри корпуса устройства или акселерометром, включенным в схему электрокардиостимулятора. Частота стимуляции возрастает параллельно увеличению воспринимаемой интенсивности нагрузки. Использование акселерометра считается более физиологичным, поскольку он реагирует прежде всего на движения, совершаемые в передне-заднем направлении.

Такие системы не раз подвергались критике, поскольку они не являются истинно физиологическими. Например, как при подъеме, так и при спуске по лестнице возникают колебательные движения одинаковой амплитуды, что приводит к одинаковой частоте стимуляции, хотя выполняемая в последнем случае работа заведомо меньше. Отсутствует реакция на явления, не связанные с физическим напряжением, такие как эмоции или болезнь.

Кроме того, при использовании в качестве сенсора пьезоэлектрического кристалла частота стимуляции может возрастать при оказании давления на корпус устройства. Тем не менее по сравнению с системами, использующими другие сенсоры, устройства с датчиком движения позволяют обеспечить очень быстрый и надежный хронотропный ответ на нагрузку. В связи с этим сенсоры такого рода являются наиболее распространенными.

То, как именно сенсор будет детерминировать частоту стимуляции, можно модифицировать с помощью внешнего программатора, изменив ряд параметров ИВР. Такими параметрами являются время реакции (время, в течение которого возникает начальное возрастание частоты стимуляции в ответ на нагрузку), время восстановления (время, в течение которого частота стимуляции возвращается к исходной величине после прекращения нагрузки) и «наклон» (определяет взаимосвязь между количественным учетом физической активности, производимой сенсором, и частотой стимуляции).

(Последний показатель отражает степень и скорость прироста частоты стимуляции. Чем больше угол «наклона» графика, отражающего возрастание от исходной частоты, до заложенной в программе максимальной частоты при нагрузке, тем быстрее происходит «разгон» ритма кардиостимулятора, и наоборот.)

а) Ответ на изменения продолжительности интервала QT. Хотя уже давно известно, что при увеличении ЧСС интервал QT уменьшается, лишь относительно недавно стало ясно, что основным независимым фактором, определяющим продолжительность интервала QT, является активность симпатической нервной системы (QT укорачивается при физической нагрузке даже на фоне стимуляции с фиксированной частотой).

Через электрод, обеспечивающий стимуляцию желудочков, ИВР измеряет интервал между нанесенным стимулом и вершиной зубца Т навязанного комплекса. Уменьшение продолжительности этого интервала вызывает увеличение частоты стимуляции.

Поскольку эта система реагирует на активность симпатической нервной системы, она обеспечивает увеличение ЧСС не только при физической нагрузке, но и при эмоциональном напряжении.

б) Дыхание. Имеется тесная связь между минутным объемом дыхания и ЧСС. Частота стимуляции управляется изменениями внутрисосудистого импеданса - показателя, который, в свою очередь, тесно связан с минутным объемом дыхания. Мониторный контроль за изменениями импеданса обеспечивается с помощью биполярного электрода для стимуляции.

в) Температура крови. Работа скелетной мускулатуры образует тепловую энергию, которая поглощается кровью. Существует связь между интенсивностью нагрузки и температурой крови в ПЖ. Проблема, однако, заключается в том, что после начала нагрузки температура крови в ПЖ повышается с задержкой в 1—2 мин.

Мультисенсорные системы физиологической ЭКС

Существуют двухкамерные стимуляторы, которые помимо восприятия предсердной активности реагируют на ряд параметров, связанных с физической нагрузкой, таких как механические колебания или продолжительность интервала QT (режим DDDR).

Таким образом, может поддерживаться нормальная последовательность активации предсердий и желудочков и обеспечиваться хронотропная реакция в ответ на нагрузку даже при нарушении функции синусового узла или при возникновении преходящих предсердных аритмий.

В некоторых системах последнего поколения имеется не один, а два типа физиологических сенсоров, что позволяет минимизировать ограничения каждого из них. Например, сенсор активности служит для обеспечения быстроты включения частотной адаптации, а сенсор интервала QT позволяет обеспечить пропорциональность нарастания частоты стимуляции уровню физической активности.

Учебное видео расшифровки ЭКГ при кардиостимуляторе (искусственном водителе ритма)

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: